23 września 2014
Subskrypcja

Powiadomienia o nowościach

Ostatnio na forum
Sprawdź koniecznie
Warto kupić
Ważne tematy

Wady układu moczowego stwarzające warunki do rozwoju i do nawrotów zakażeń tego układu u dzieci

Wojciech Perdzyński - chirurg i urolog dziecięcy
Prof. nadzw. dr hab. med., specjalista urolog dziecięcy, chirurg dziecięcy; Warszawa

Wojciech Perdzyński
-
   

strona 1 z 3                                  idź do : 2  3  

W poprzednich dziesięcioleciach dopiero powtarzające się zakażenia układu moczowego (ZUM) były powodem wykonywania badań radiologicznych (urografia, cystografia mikcyjna) służących do wykrycia wad mogących być przyczyną infekcji. Dzieci były leczone (często wielokrotnie) antybiotykami zanim zaczynano podejrzewać anatomiczne podłoże zakażeń. W chwili obecnej coraz częściej są wykonywane badania ultrasonograficzne płodów jak i dzieci w okresie noworodkowym czy niemowlęcym co przyczynia się do wczesnego wykrywania wad wrodzonych powodujących zastój moczu. Umożliwia to rozpoczęcie profilaktyki przeciwbakteryjnej i wykonanie badań diagnostycznych służących do ustalenia rozpoznania. Wiele dzieci dzięki czujności i wyobraźni lekarzy może uniknąć ZUM jak i jego ciężkich następstw.

U niemowląt rozpoznanie ZUM może być trudne. Dominują głównie objawy ogólne: gorączka, niepokój, wymioty, przyjmowanie małej ilości pokarmu, biegunka, odwodnienie, czasami żółtaczka. Starsze dzieci mogą gorączkować lub mieć stany podgorączkowe, mogą skarżyć się na bóle w okolicach lędźwiowych czy w okolicy nadłonowej, na częstomocz lub na popuszczanie moczu. Dlatego u każdego gorączkującego dziecka, szczególnie z niewyjaśnionych powodów, oprócz innych badań trzeba wykonać badanie ogólne i posiew moczu.


Powstawaniu ZUM sprzyja zastój moczu, którego przyczynami mogą być wady wrodzone (np.nieprawidłowa budowa połączenia moczowodowo-pęcherzowego prowadząca do powstania odpływów pęcherzowo-moczowodowych (OPM), zastawki cewki tylnej, torbiele ujść moczowodów, wodonercze, moczowody olbrzymie) jak i zaburzenia czynnościowe w oddawaniu moczu (np.dysfunkcja pęcherzowo-cewkowa) układu moczowego. Ze względu na zaleganie moczu jak i na złą penetrację leków (te czynniki ułatwiają przetrwanie bakteriom) pomimo prawidłowego leczenia, nawrotom zakażeń może również sprzyjać nieczynna lub słabo funkcjonująca nerka lub jej część (np.segment nerki podwójnej), kikut moczowodu pozostały po usunięciu nerki, przetrwały moczownik lub jego torbiele, uchyłek kielicha nerkowego, uchyłek cewki moczowej oraz inne wady układu moczowego. Wady wrodzone prowadzące do utrudnienia odpływu moczu (np.zwężenie podmiedniczkowe) mogą sprzyjać (oprócz czynnika metabolicznego i infekcyjnego) powstawaniu kamicy nerkowej. Obecność odlewowych kamieni w nerkach utrudnia lub nawet uniemożliwia zachowawcze wyleczenie ZUM (niedostateczny dostęp antybiotyków w obręb kamienia). Dlatego dla opanowania infekcji konieczne staje się operacyjne usunięcie kamieni wraz z jednoczesną rekonstrukcją wady towarzyszącej i antybiotykoterapią. Chirurgiczne usunięcie wad i czynników podtrzymujących zakażenie wraz z długotrwałym leczeniem przeciwbakteryjnym dają szansę na trwałe wyleczenie z nawracających ZUM.

Przy wczesnym rozpoznaniu wady wrodzonej układu moczowego prowadzącej do dużego upośledzenia czynności nerek jak i do zastoju moczu możliwe jest szybkie usprawnienie spływu moczu poprzez założenie cewnika Foleya (np. w zastawkach cewki tylnej), przez wykonanie przetok odbarczających (np. nefrostomii wykonanej przezskórnie pod kontrolą usg u noworodka z wodonerczem i znacznym upośledzeniem czynności nerki) lub wykonanie operacji radykalnych (np. wycięcie zwężonego połączenia miedniczkowo-moczowodowego i szerokie zespolenie miedniczki z moczowodem). Przy wadach wrodzonych powodujących średniego lub nieznacznego stopnia upośledzenie czynności nerek możliwe jest postępowanie zachowawcze ze stałym podawaniem leków przeciwbakteryjnych (w dawkach zapobiegających zakażeniom), z okresową (co 3 - 6 miesięcy) kontrolą ultrasonograficzną (pomiary grubości warstwy miąższowej nerek, szerokości kielichów i miedniczki nerkowej oraz moczowodu) oraz z kontrolą czynności nerek w badaniu scyntygraficznym (co 6 m-cy). Jeśli czynność nerek poprawia się lub chociaż nie pogarsza się (gdy względna filtracja kłębkowa - GFR - wynosi powyżej 35%), gdy zastój w górnych drogach moczowych (GDM) z upływem czasu zmniejsza się (wraz ze wzrostem dziecka poszerzeniu mogą ulegać również miejsca zwężeń w GDM) a ZUM nie występują, możliwe jest dalsze leczenie zachowawcze. Nawracające ZUM u dzieci z powiększającym się zastojem w GDM jak i pogarszająca się czynność nerek w trakcie leczenia zachowawczego mogą stanowić wskazanie do leczenia operacyjnego.

Uchronienie dziecka z wadami wrodzonymi powodującymi zastój moczu przed nawracającymi ZUM jest jednym z głównych warunków bezpiecznego prowadzenia leczenia zachowawczego. Obrzęk ściany moczowodu w miejscu zwężenia (np. w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym), który zawsze powstaje przy wystąpieniu zakażenia w GDM bardzo pogarsza i tak utrudniony spływ moczu z miedniczki nerkowej do moczowodu co powiększa zastój moczu i podwyższa ciśnienie w układzie kielichowo-miedniczkowym przyczyniając się do zmniejszenia efektywnego ciśnienia filtracyjnego i do spadku filtracji kłębkowej. Zmniejszanie się grubości miąższu nerek jak i jego bliznowacenie są wynikiem nie tylko zwiększonego ciśnienia wewnątrznerkowego lecz również efektem działania bakteryjnych enzymów proteolitycznych bezpośrednio niszczących miąższ nerkowy. Dlatego oczywista staje się ważność zapobiegania i skutecznego leczenia ZUM u dzieci z wadami wrodzonymi.

Opisywane zakażenia mają podłoże strukturalne, są związane z wadami, ciałami obcymi (kamica) czy z długo utrzymywanymi cewnikami i dlatego traktuje się je jako powikłania. W tych sytuacjach najczęściej dochodzi do ciężkiego odmiedniczkowego zapalenia nerek (OZM), które może prowadzić do trwałego uszkodzenia nerek. Wśród dzieci z wadami wrodzonymi układu moczowego zapalenie pęcherza i cewki moczowej trzeba traktować bardzo poważnie gdyż mogą one być wstępem do OZM.


Wady układu moczowego stwarzające warunki do rozwoju i do nawrotów zakażeń tego układu u dzieci - dodano: 2005-03-03

strona 1 z 3                                  idź do : 2  3  

Wojciech Perdzyński
Prof. nadzw. dr hab. med., specjalista urolog dziecięcy, chirurg dziecięcy; Warszawa
więcej o praktyce autora: kliknij TUTAJ           
 

więcej artykułów tego autora:
  Stulejka u dzieci
  Jądro niezstąpione (Wnętrostwo)
  Spodziectwo u dzieci


Portal maluchy.pl jest serwisem edukacyjnym. Informacje zawarte na naszych stronach służą wyłącznie celom informacyjnym. Wszelkie problemy muszą być konsultowane z odpowiednim lekarzem specjalistą. Autorzy i firma ITS MEDIA nie odpowiadają za jakiekolwiek straty i szkody wynikłe z zastosowania zawartych na stronach informacji lub porad.