Zdrowie i pielęgnacja dziecka

Wojciech Perdzyński - chirurg i urolog dziecięcy Prof. nadzw. dr hab. med., specjalista urolog dziecięcy, chirurg dziecięcy; Warszawa

wersja do druku

poleć znajomemu

strona 2 z 3                                  idź do : 1  3  

Nawracające ZUM najczęściej są powodowane przez kolonizację Gram-ujemnymi bakteriami występującymi w jelitach co szczególnie przemawia za wstępującą drogą zakażenia (bakterie E. coli - szczególnie u dziewczynek - są odpowiedzialne za ok. 80% zakażeń). Dlatego utrzymywanie w czystości okolicy ujścia zewnętrznego cewki moczowej jest niezwykle ważne i pozwala uniknąć wielu nawrotów zakażeń.
Innymi Gram-ujemnymi bakteriami spotykanymi w drogach moczowych są: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Providencia, Serratia i Morganella. Te bakterie jak również Acinetobacter i Candida często ulegają wprowadzeniu do układu moczowego przy zabiegach endoskopowych czy przy cewnikowaniu.

Z bakterii Gram-dodatnich najczęściej występują w układzie moczowym szczepy Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus i streptokoki grupy B i D. Zakażenia Staphylococcus aureus powstają najczęściej wtórnie do bakteriemii (zakażenia we krwi) pochodzącej z ropni znajdujących się poza układem moczowym.

Z gronkowców koagulazo-ujemnych S. epidermidis jest najczęściej spotykaną bakterią wprowadzaną do układu moczowego przy cewnikowaniu.

Bakterie beztlenowe - występujące również w jelitach - źle rozwijają się w moczu, jednak mogą występować u dzieci z długotrwałą kamicą, u dzieci z ropniami nerki lub z ropniami okołonerkowymi czy też u dzieci ze zmianami martwiczymi w okolicach zewnętrznych narządów płciowych jak np.w chorobie Fourniera.

Cewnikowanie stwarza zagrożenie wystąpienia ZUM, którego częstość występowania jest wprost proporcjonalna do czasu utrzymywania cewnika w pęcherzu. Zakażenie to ma kilka źródeł. Są nimi bakterie występujące w okolicy ujścia zewnętrznego cewki moczowej jak i w okolicy krocza oraz w zbiornikach na mocz. Cewniki powinny być wprowadzane do pęcherza z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki a te pozostawione na dłużej powinny być planowo wymieniane. Profilaktyka przeciwbakteryjna u dzieci z cewnikami powinna być zawsze stosowana.

Nie jest celem tego opracowania opisanie przebiegu ZUM we wszystkich wadach układu moczowego chociaż w większości z nich istnieją warunki sprzyjające rozwojowi zakażenia (zastój moczu). Dlatego wystąpienie ZUM powinno skłaniać lekarza do wykluczenia lub potwierdzenia istnienia wad i do odpowiedniego leczenia.

U około 33% dzieci badanych z powodu ZUM stwierdza się OPM. Na skutek nieprawidłowości połączenia moczowodowo -pęcherzowego (odpływy pierwotne) lub w przypadkach występowania przeszkody podpęcherzowej (odpływy wtórne) anatomicznej (np. zastawki cewki tylnej) czy też czynnościowej (np. w pęcherzu neurogennym) dochodzi do cofania się moczu z pęcherza do GDM i dlatego każda infekcja dolnych dróg moczowych przy współistniejących odpływach (poza odpływami I stopnia) zostaje przeniesiona do nerek. Podwyższone ciśnienie cofającego się moczu jest drugim - po zakażeniu - czynnikiem bardzo szkodliwym dla nerki (zanik odśrodkowy), utrudniającym spływ moczu do pęcherza a więc przynoszącym podobne skutki jak zwężenie (poszerzanie się moczowodów jak i powstawanie wodonercza wtórnego). Spektrum zmian w nerkach spowodowanych OPM jest duże; od upośledzenia wzrostu i funkcji nerek (najpierw dochodzi do uszkodzenia czynności kanalików później kłębków nerkowych) do nefropatii refluksowej będącej następstwem odpływów wewnątrznerkowych. W krajach zachodnich OPM są powodem niewydolności nerek u 25% pacjentów wymagających dializowania i przeszczepów nerek.
U dzieci z OPM konieczna jest ocena czynności pęcherza i cewki moczowej (wykonanie badania przepływu cewkowego a później w razie wskazań wykonanie badania urodynamicznego) i leczenie stwierdzonych zaburzeń. Na pojawienie się i na długotrwałe utrzymywanie się OPM ma również wpływ zwiększone ciśnienie śródpęcherzowe, którego powodem mogą być spontaniczne skurcze mięśnia wypieracza (niestabilność wypieracza). Leki antycholinergiczne podane u dzieci z w/w objawami powodują zniesienie skurczów wypieracza i zdecydowane zmniejszenie nawrotów ZUM jak też zwiększają odsetek dzieci, u których udaje się wyleczyć OPM zachowawczo (w porównaniu z dziećmi, u których stosowano tylko środki przeciwbakteryjne). Odstawienie leków przeciwbakteryjnych możliwe jest dopiero po ustąpieniu OPM. Gdy leczenie zachowawcze nie jest skuteczne lub nie jest podejmowane (np. ze względu na wysoki stopień OPM czy też ze względu na obecność innych wad, które muszą być usunięte) konieczne staje się jest endoskopowe (jest skuteczne u części dzieci, chociaż czasami dla uzyskania efektu musi być powtarzane kilkakrotnie) ostrzykiwanie ujść moczowodów lub w razie braku skuteczności tego leczenia występują wskazania do operacji przeciwodpływowej.

Uchyłek pęcherza powstający na skutek wpuklania się błony śluzowej pęcherza w obręb różnej wielkości ubytków w mięśniu wypieraczu może być powodem występowania OPM (brak podparcia mięśniowego w śródpęcherzowym odcinku moczowodu jest powodem powstania najczęściej spotykanych uchyłków okołomoczowodowych), utrudnienia spływu moczu z GDM (ucisk na dystalną część moczowodu przy wypełnieniu uchyłka) czy z pęcherza (ucisk na szyję pęcherza) co wraz z zaleganiem moczu w samym uchyłku prowadzi często do ZUM. Duże wrodzone uchyłki pęcherza wymagają najczęściej leczenia operacyjnego (zeszycie ubytku w mięśniu wypieraczu i podśluzówkowe przeszczepienie moczowodu gdy występują OPM) natomiast uchyłki wtórne, które powstają w pęcherzu neurogennym czy a zastawkach cewki tylnej mogą ustąpić samoistnie po usprawnieniu odpływu moczu z pęcherza.
U noworodków płci męskiej z trudnościami w oddawaniu moczu zawsze trzeba podejrzewać występowanie zastawek cewki tylnej. Szybkie wprowadzenie cewnika do pęcherza ratuje układ moczowy przed ogromnym zastojem moczu w pęcherzu i w GDM, przed narastaniem niewydolności nerek i przed dalszym uszkadzaniem mięśniówki pęcherza (dochodzi do tych zmian już w okresie płodowym) a także przed ciężkimi ZUM. Jeśli jednak wystąpi zakażenie ogólne i ogromny zastój w GDM dla ratowania życia i dla wyleczenia ZUM konieczne jest zapewnienie dobrego spływu moczu przez wytworzenie przetok moczowodowo-skórnych lub przetoki pęcherzowo-skórnej jak i intensywna antybiotykoterapia. Nacięcie zastawek wykonuje się po poprawieniu stanu ogólnego dziecka.

dodano: 2005-03-03

strona 2 z 3                                  idź do : 1  3  

Portal maluchy.pl jest serwisem edukacyjnym. Informacje zawarte na naszych stronach służą wyłącznie celom informacyjnym. Wszelkie problemy muszą być konsultowane z odpowiednim lekarzem specjalistą. Autorzy i firma ITS MEDIA nie odpowiadają za jakiekolwiek straty i szkody wynikłe z zastosowania zawartych na stronach informacji lub porad.