Rzecz o bólu, znieczuleniu do porodu... i nie tylko

Monika Knapik-Rybka - ginekolog-położnik Lek. med.; II stopień specjalizacji z ginekologii i położnictwa; Kraków

poleć znajomemu,  wersja do druku

strona 2 z 2                                  idź do : 1  

Spoglądając wstecz na dzieje ludzkości śmiało można powiedzieć, że już od czasów historycznych z uwagi na czynniki subiektywne i obiektywne, praktycznie w każdym porodzie dążono do modyfikacji lub zmniejszenia bólu porodowego. W tym celu nasi przodkowie wykorzystywali początkowo alkohol, czary, przykładanie rąk, czy substancje o działaniu narkotycznym. Podobnie my współcześnie korzystamy z tzw. metod alternatywnych oraz ze współpracy profesjonalistów - anestezjologów w celu zastosowania najnowszych technik łagodzenia bólu.
Zastosowanie konkretnej metody zależy miedzy innymi od oczekiwań rodzącej, kształtowanych przez jej tolerancję na doznania bólowe, światopogląd, uwarunkowania kulturowe oraz od możliwości technicznych warunkowanych miedzy innymi miejscem odbywania porodu.
Zanim przejdę do omawiania poszczególnych metod chciałabym jeszcze zwrócić uwagę na fakt, że nawet stosując najnowsze techniki anestezjologiczne – ZOP - nie redukuje się bólu porodowego do zera. Nie znosimy bólu całkowicie, a tylko redukujemy go do takiego poziomu, który będąc przez rodzącą tolerowany wywołuje możliwie jak najmniej niepożądanych efektów ubocznych.

Nie znosimy bólu całkowicie ze względów bezpieczeństwa matki i dziecka.
Tak więc Drogie Panie nie nastawiajcie się, że nie będzie wcale bolało i że nie będziecie czuć.
Tego typu nastawienie prowadzi w praktyce do rozczarowania zastosowaną metodą znieczulenia i do niepotrzebnych, nazwijmy to, nieporozumień.

METODY ALTERNATYWNE łagodzenia bólu porodowego

Metody alternatywne wykorzystują w praktyce przede wszystkim teorię bramkowania bólu.
W znacznym uproszczeniu teoria ta zakłada, że bodźce bólowe ulegają modyfikacji (pobudzaniu i hamowaniu) przez inne bodźce jeszcze przed dotarciem do kory mózgowej, a więc poniżej poziomu świadomej interpretacji, czyli doznania bólowego. Do celów modyfikacji bodźców bólowych organizm ludzki wykorzystuje czynniki wewnętrzne oraz zewnętrzne.
Do wewnętrznych zaliczamy tzw. endogenne opioidy (w baaaardzo luźnym przekładzie substancje o działaniu narkotycznym produkowane przez organizm), do zewnętrznych natomiast czynniki dostarczające organizmowi innych wystarczająco silnych bodźców lub poprzez angażowanie naszej świadomości odwracające uwagę od bólu. Za przykład może służyć znaczne zaangażowanie emocjonalne w walkę sportową, a w położnictwie także techniki relaksacyjne i oddechowe. Prowadzą one do zmiany odczuwanego natężenia bólu a także do przesunięcia w czasie doznań bólowych, które pojawiają się gdy ustąpi działanie bodźca nadrzędnego.
Metody alternatywne to metody pozafarmakologiczne, do których należą:
- psychoprofilaktyka porodu - polega na edukacji. Przyszła matka nabywa podstawową wiedzę o fizjologii ciąży i porodu a także w zakresie technik relaksacyjnych i ćwiczeń oddechowych. Efektem jest złagodzenie doznań bólowych szczególnie we wczesnych stadiach porodu. Spada ilość znieczuleń zewnątrzoponowych i porodów zabiegowych.
- ułożenie rodzącej - stwierdzono zależność pomiędzy nasileniem bólu porodowego a pozycją w jakiej znajduje się rodząca. Na szczęście przeszły już do historii czasy, kiedy rodząca kobieta przebywała na łóżku porodowym od momentu przyjęcia na salę porodową do zakończenia IV okresu porodu (przypominam dwie godziny od urodzenia się dziecka). Obecnie rodząca (z niewielkimi ograniczeniami) może przyjąć taką pozycję, jaka jest dla niej najwygodniejsza. W I-szym okresie porodu nie musi stale leżeć, może stać, chodzić, klęczeć, siedzieć na piłce. Podobnie w II okresie porodu, oprócz tradycyjnej na wznak dozwolona jest pozycja leżąca na boku, kuczna, stojąca, klęcząca. Abstrahując od faktu, że pozycja stojąca korzystnie wpływa na postęp porodu, uwolnienie rodzącej od reżimu i umożliwienie samodzielnego uporania się z odczuwanym dyskomfortem znacznie łagodzi ból.
- masaż i kontrucisk to metoda oparta na łagodzeniu bólu przez dotyk rąk bliskiej osoby. Kontrucisk polega na wywieraniu silnego nacisku na plecy rodzącej na szczycie bólu, masaż zaś wykonywany jest w sposób ciągły, całymi dłońmi, kolistymi ruchami z dość silnym stałym naciskiem. Metoda ta jest szczególnie skuteczna w przypadku przedłużania się porodu i może przyczynić się do dokonania prawidłowego zwrotu główki płodu. Do kategorii masażu i kontrucisku zalicza się też walkę z bólem poprzez stosowanie naprzemiennych zimnych i gorących okładów, kąpiele pod prysznicem w I-szym okresie porodu oraz poród w wannie.
- akupunktura - szczególnie entuzjastyczne doniesienia dotyczące skuteczności akupunktury w łagodzeniu bólu porodowego pochodzą ze Wschodu. W krajach zachodniej cywilizacji metoda ta jest mało popularna. Należy brać tez pod uwagę, że jej stosunkowo niewielka efektywność może być wynikiem braku doświadczenia wśród specjalistów medycyny tradycyjnej.
- TENS (przezskórna stymulacja nerwów) - jest to metoda dość powszechnie stosowana w Wielkiej Brytanii, jednakże nie spotkałam się z praktycznym zastosowaniem jej w Polsce. Metoda wykorzystuje działanie prądu w zakresie stymulacji produkcji endogennych opioidów i bramkowania bólu w obszarze unerwionym z danego źródła. Metoda jest bezpieczna i choć charakteryzuje się umiarkowaną skutecznością znajduje uznanie szczególnie wśród kobiet, które nie chcą stosować w czasie porodu jakichkolwiek leków.

METODY FARMAKOLOGICZNE:
- OPIOIDY podawane domięśniowo - to jedna z najczęściej stosowanych obecnie w Polsce metod znieczulenia. Opioidy to naturalne i syntetyczne leki z grupy narkotycznych leków przeciwbólowych. Można podawać je do organizmu drogą domięśniową lub używać syntetycznych pochodnych do znieczulenia zewnątrzoponowego i podpajeczynówkowego. Jako pierwszy lek z tej grupy, do znieczulenia zastosowana została morfina. Obecnie najczęściej stosuje się meperydynę (Petydyna, Dolargan, Dolcontral, Dolantyna). Główną zaletą metody jest według mnie łatwość zastosowania praktycznie w każdych warunkach. Należy jednakże zachować dużą ostrożność, ponieważ opioidy łatwo i szybko przechodzą przez łożysko i mogą spowodować depresję ośrodka oddechowego u noworodka. Ostatnią dawkę takiego znieczulenia należy podać nie później niż trzy godziny przed ukończeniem porodu. Zatem wcześniejsze ukończenie porodu, kiedy lek nie zdąży się jeszcze zmetabolizować może skutkować u noworodka: niską skalą Apgar, możliwością wystąpienia zaburzeń oddychania, zaburzeniami odruchu ssania i niektórych innych odruchów nerwowych. Noworodek jest podsypiający a wskutek działania ubocznego produktów przemiany Petydyny mogą wystąpić u niego napady drgawek. U matki podobnie: wystąpić może senność, wymioty, dezorientacja, niemożność aktywnego udziału w porodzie i to, czego obawiamy się najbardziej tj. depresja oddechowa. Po porodzie zaś zaburzenia karmienia piersią utrzymujące się do 48 godzin. Natomiast, jeśli poród ulegnie wydłużeniu odbywa się on już do końca bez znieczulenia, ponieważ z powyższych względów obawiamy się podać kolejną dawkę. Wreszcie - skuteczność działania przeciwbólowego ocenia pozytywnie (jak podają źródła) około 25% kobiet, u których zastosowano tę metodę. Biorąc pod uwagę ewentualne negatywne skutki dla matki i dziecka nie uważam domięśniowego podawania opioidów za metodę godną polecania i dalszego rozpowszechniania. Sądzę, że może ona być stosowana w wybranych przypadkach i pod nadzorem anestezjologa.
- ANALGEZJA WZIEWNA - metoda, z której praktycznym zastosowaniem w Polsce nie spotkałam się ani osobiście ani w trakcie lektury na temat znieczulenia w położnictwie w Polskich szpitalach. Polega ona na wdychaniu przez rodzącą mieszaniny gazów, w tym wypadku podtlenku azotu i tlenu w równych proporcjach (50/50%). Preparat nazywa się Entonox. Do jego zastosowania potrzebny jest specjalny aparat z ustnikiem, przez który rodząca wdycha gaz. Wdech następuje przed wystąpieniem skurczu, aby na jego szczycie ujawniło się działanie Entonoxu. Podtlenek azotu nie ulega kumulacji i jakkolwiek przechodzi przez łożysko nie wywiera istotnie niekorzystnego wpływu na dziecko. Skuteczność metody nie jest wysoka niemniej za jej stosowaniem przemawia bezpieczeństwo dla matki i dziecka. Stosowanie do znieczulenia takich gazów jak eter, trójchloroetylen czy metoksyfluran należy już do historii.
- ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE (ZOP) - metoda znieczulenia, która w ostatnich latach cieszy się rosnącą popularnością pomimo nieustającej dyskusji pomiędzy zwolennikami i przeciwnikami metody. Nie chciałabym nazbyt wnikać w szczegóły techniczne, ponieważ uważam, że po pierwsze wykracza to poza ramy opracowania, a po drugie tego typu pytania powinny być kierowane do lekarza anestezjologa bezpośrednio. W największym, więc skrócie i uproszczeniu postaram się przybliżyć Państwu podstawowe pojęcia potrzebne do zrozumienia idei ZOP. I tak:
W najbardziej ogólnym zarysie metoda ta polega na podawaniu leku o działaniu znieczulającym do przestrzeni zewnątrzoponowej. Przestrzeń zewnątrzoponowa to przestrzeń w obrębie kanału kręgowego zawarta pomiędzy jego ścianą a oponą twardą osłaniającą rdzeń kręgowy. Lek podany do tej przestrzeni nie przedostaje się bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego, lecz działa na początkowe odcinki nerwów w okolicy ich odejścia od rdzenia kręgowego. Jest więc to rodzaj znieczulenia miejscowego. Lek podawany jest za pomocą polietylenowego cewnika o średnicy ok. 1 mm, który zostaje wprowadzony przez anestezjologa do przestrzeni zewnątrzoponowej. Obecnie najczęściej stosowanym w ZOP lekiem jest Bupiwakaina w stężeniach wielokrotnie niższych niż te, jakie stosowano w przeszłości (przykładowo obecnie: 0,0312%-0,0625%, dawniej: 0,5%-0,75%!!!). Zaś stężenie leku po przejściu przez łożysko do dziecka jest niemożliwe do zmierzenia! Tak małe stężenie leku warunkuje bezpieczeństwo zarówno dla matki jak i dla dziecka (prawdopodobieństwo reakcji toksycznych jest bliskie zeru). Moment rozpoczęcia podawania leku uzależniony jest od życzenia rodzącej, ale także od zaawansowania porodu. Przyjęto, że znieczulenie zewnątrzoponowe rozpoczyna się w I-szym okresie porodu, kiedy ujście rozwarte jest na ok. 3 cm u pierwiastki i na ok. 4 cm u wieloródki. Nie później jednak, niż przy rozwarciu 7-8 cm. Wcześniejsze podanie leku może wpłynąć niekorzystnie na dalszy przebieg porodu, natomiast zbyt późne podjęcie decyzji może skutkować rozpoczęciem działania znieczulenia już po urodzeniu dziecka.
Wnioski: Panie z góry zdecydowane na poród w ZOP będą musiały zaczekać do odpowiedniego rozwarcia, natomiast te, które podejmą decyzję w trakcie porodu proszone są o zrozumienie, że zbyt późne zastosowanie ZOP pozbawione jest jakiegokolwiek sensu. Czas, jaki upływa od podania pierwszej dawki do początku działania znieczulającego to wg różnych autorów 10-15 min. Kolejne dawki podawane są z częstością co 1h do 1,5h do 2h, co z kolei w dużej mierze zależy od życzenia rodzącej (czyli współcześnie istnieje trend do indywidualizowania stopnia blokady w zależności od nasilenia bólów i ich mobilizującego bądź demobilizującego działania na rodzącą). Jak już wcześniej wspomniałam ZOP nie znosi czucia, w tym czucia bólu całkowicie! Redukuje go jednak do poziomu, jaki rodząca jest wstanie zaakceptować. Taka sytuacja służy miedzy innymi zachowaniu czucia parcia i umożliwieniu parcia. Ponadto rodząca ma zachowaną możliwość poruszania się. Stąd wzięły się określenia „walking anesthesia” i „walking epidural”. Pacjentka w I-szym okresie porodu nie jest unieruchomiona, może np. spacerować a w II-gim okresie może przyjąć dowolną pozycję z pozycja kuczną włącznie. W celu optymalnego sterowania porodem istnieje możliwość podawania przez cewnik również leków przeciwbólowych, w tym opioidów, które trafiając do przestrzeni zewnątrzoponowej nie zagrażają niekorzystnymi działaniami ogólnymi.

Z faktu uznania występowania obiektywnych, biochemicznych efektów działania bodźców bólowych i lęku na organizm rodzącej wypływa ustalenie medycznych wskazań do zastosowania znieczulenia do porodu (analgezji porodowej), co odnosi się w szczególności właśnie do ZOP:
- nadciśnienie indukowane ciążą i nadciśnienie towarzyszące ciąży - zastosowanie ZOP pozwala wyeliminować wzrost ciśnienia związany z bólem, ułatwia kontrolę ciśnienia w czasie porodu
- astma oskrzelowa - zmniejszenie ryzyka wystąpienia ataku astmy związanego z przyspieszeniem czynności oddechowej jak również z ewentualną koniecznością intubacji dotchawiczej
- cukrzyca - zarówno w cukrzycy ciężarnych jak i w cukrzycy insulinozależnej redukcja bólu zmniejsza wyrzut hormonów podnoszących poziom cukru we krwi
- padaczka - zmniejszenie ryzyka wystąpienia napadu padaczki, który może być wywołany prze ból, lęk i hiperwentylację
- zaburzenia hematologiczne - w przypadku hemoglobinopatii, której przykładem może być anemia sierpowata, korzystna jest likwidacja obwodowego skurczu naczyń oraz zmniejszenie zużycia tlenu i odpowiednie nawodnienie pacjentki
- przewidywane trudności z intubacją - zmniejszenie ryzyka powikłań intubacji wynikających z przyczyn laryngologicznych, zmian w obrębie kręgosłupa szyjnego, czy znacznego stopnia otyłości ciężarnej prowadzi do redukcji ryzyka zgonu z przyczyn anestezjologicznych
- stan po cięciu cesarskim - w przypadku „próby porodu” drogami natury u kobiety po cięciu cesarskim znieczulenie poprawia kontrolę przebiegu porodu oraz może być wykorzystane do znieczulenia do cięcia cesarskiego o ile wystąpi konieczność ukończenia porodu drogą operacyjną
- inne sytuacje położnicze - wśród innych, położniczych wskazań do ZOP wymieniane są: położenie pośladkowe płodu, ciąża mnoga, wcześniactwo i dystrofia wewnątrzmaciczna płodu.

Jako przeciwwskazania do ZOP wymieniane są:
- zaburzenia krzepliwości krwi
- zmiany skórne w miejscu założenia cewnika (chodzi o zmiany zapalne na tle infekcji)
- alergia na środek znieczulający
- gorączka
- operacja kręgosłupa wykonana w krótkim odstępie czasu poprzedzającym poród.
Jednak większość autorów zgodnie podkreśla pierwsze dwa z wymienionych powyżej jako najważniejsze przeciwwskazania bezwzględne. Oczywiście skoro mówimy o przeciwwskazaniach bezwzględnych muszą istnieć również przeciwwskazania względne, takie jak:
- niektóre wrodzone wady serca
- konieczność prężnego leczenia przeciwzakrzepowego, które nie może być przerwane na czas porodu i kontynuowane po usunięciu cewnika
- niektóre schorzenia neurologiczne jak guzy i choroby naczyniowe przebiegające ze wzrostem ciśnienia sródczaszkowgo
- hipowolemia - czyli zmniejszenie objętości krwi krążącej (o ile nie zostało wcześniej uzupełnione podaniem odpowiedniej ilości płynów).

Jednakże, ponieważ współczesna medycyna dąży do indywidualizacji podejścia do pacjenta i jego problemu należy zawsze rozważyć, czy ryzyko dla rodzącej związane z kombinacją niekontrolowanego bólu i choroby towarzyszącej nie będzie większe od ryzyka samego znieczulenia.
Oczywistym jest także fakt, że znieczulenia zewnątrzopnowego nie stosuje się w przypadku braku zgody pacjentki, czy braku możliwości współpracy z jej strony, nie wspominając już o braku doświadczenia w tym zakresie ze strony anestezjologa, położnika bądź braku odpowiedniego wyposażenia w miejscu odbywania porodu.

Wspomniałam wcześniej, że ZOP jako znieczulenie do porodu to temat kontrowersyjny. W tym miejscu chciałabym przytoczyć fragment wypowiedzi prof. dr hab. med. Ewy Mayzner-Zawadzkiej z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM

„Zniesienie bólu porodowego i zapewnienie rodzącej kobiecie bezbolesnego porodu jest ciągle problemem kontrowersyjnym, budzącym moim zdaniem nieuzasadnione emocje u zainteresowanych tym tematem stron…

…Za główną przyczynę takiego stanu rzeczy uważam konserwatyzm lekarzy położników, brak doświadczenia i przygotowania ze strony anestezjologów oraz braki w edukacji społeczeństwa.”

Cóż dostało się nam wszystkim. Otóż wiele osób, tych związanych z medycyną i tych z nią niezwiązanych, nadal rozważa czy w ogóle potrzebne jest do porodu jakiekolwiek znieczulenie. Niektórzy bowiem uważają, że jest ono sprzeczne z naturą i tradycją… Cóż, w takim przypadku trudno jest dyskutować, każdy ma prawo do własnego zdania. Szczególnie zaś, jeśli jest to osoba, której z racji płci czy wieku ryzyko odbywania porodu wcale nie dotyczy. Spierają się także lekarze. Spotkałam się ze zdaniem anestezjologów, że w dzisiejszych czasach skazywanie rodzącej na odczuwanie bólu porodowego jest nieludzkie, a porody w jednostkach gdzie nie ma możliwości zastosowania ZOP w ogóle nie powinny się odbywać (być może lekarz, którego zadaniem jest walka z bólem, ma prawo tak uważać). Warto jeszcze raz podkreślić w tym miejscu, że NFZ chyba w ogóle nie dostrzega problemu i dlatego ZOP do porodu traktowany jest jak usługa ponadstandardowa a więc płatna również w szpitalach świadczących usługi w ramach kontraktu z funduszem (no i jak tu pogodzić postulowaną dostępność ZOP z koniecznością uiszczenia szpitalowi całkiem nie małej czasami opłaty za tę usługę).

Położnicy zaś obawiają się, czy aby znieczulenie nie zaburzy postępu porodu i nie stanie się jedyną przyczyną ukończenia go metodami zabiegowymi. Doszliśmy więc do miejsca, w którym należy się Państwu nieco informacji na temat wpływu ZOP na przebieg poszczególnych okresów porodu.
W literaturze można znaleźć prace, wg których ZOP wydłuża I i II okres porodu a także przyczynia się do zwiększenia liczby interwencji, jak choćby zastosowania leków nasilających skurcze macicy oraz cesarskich cięć. Mówi się o upośledzeniu czynności skurczowej macicy oraz spadku napięcia mięsni przepony miednicy i upośledzaniu parcia. Oponenci wyjaśniają, że wystąpienie powyższych sytuacji związane jest głównie z zastosowaniem stężenia bupiwakainy powyżej 0,125% oraz dopuszczeniem do znacznego spadku ciśnienia u rodzącej w następstwie braku odpowiedniego przygotowania jej do ZOP. Z drugiej strony nie ulega wątpliwości fakt, że poprzez eliminację bólu porodowego wpływa ono na zwiększenie przepływu maciczno-łożyskowego, a tym samym korzystnie działa na stan dziecka. Ponadto założony cewnik zewnątrzoponowy służy również do podawania leków znieczulających, jeżeli zachodzi konieczność ręcznego wydobycia łożyska, czy też zszycia krocza. Podkreślam, że jeśli pacjentka zostanie odpowiednio przygotowana do założenia ZOP i jeśli sam zabieg wykonany zostanie poprawnie możliwość wystąpienia komplikacji takich jak:
- spadek ciśnienia tętniczego
- brak czucia lub odczuwanie jedynie niewielkich skurczy partych
- bóle głowy utrzymujące się do kilku dni po porodzie
- przez kilka dni odczuwanie bólu pleców
zredukowana zostaje do minimum.

Jeszcze raz należy podkreślić skuteczność ZOP w łagodzeniu bólu porodowego oraz fakt, że nie wykazano dotąd jego niepożądanego działania na stan matki i dziecka.

Na zakończenie rozważań o znieczuleniu do porodu chciałabym jeszcze podkreślić fakt, że cięcie cesarskie to także forma porodu. Mówimy bowiem – „poród przez cesarskie cięcie”. Obecnie bardzo wiele cięć cesarskich odbywa się w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Dotyczy to przede wszystkim tzw. cięć planowych tj. wynikających z możliwych wcześniej do przewidzenia wskazań położniczych lub pozapołożniczych (np. okulistycznych, ortopedycznych). Również w większości przypadków, kiedy decyzja o rozwiązaniu zapada w czasie porodu, jeśli stan dziecka pozwala na kilkunastominutową zwłokę anestezjolog może zastosować ZOP lub dokonać odpowiedniej modyfikacji założonego wcześniej ZOP-u tak, aby możliwa była operacja. Zaletą cięcia w znieczuleniu zewnątrzoponowym jest przede wszystkim możliwość uczestnictwa matki w porodzie poprzez zachowanie przez nią przytomności oraz brak wpływu znieczulenia na stan urodzonego przez cięcie dziecka. Czuję się także w obowiązku uprzedzić,że jeśli wskazaniem do cięcia cesarskiego staje się na przykład wypadnięcie pępowiny to położnik musi działać wręcz błyskawicznie i anestezjolog nie ma czasu na ZOP. Zagrożenie dziecka nie pozostawia wyboru. Nie życzę nikomu tego typu powikłań, ale uważam, że rodzice powinni wiedzieć o tym, że one istnieją i zdawać sobie sprawę, że w niektórych sytuacjach cenne są dosłownie sekundy i nie czas wtedy na dociekania a tym bardziej na dyskusje.

Proszę Państwa. Jak zwykle w swoich wypowiedziach starałam się przekazać Państwu kwant wiedzy mogący stać się dla Was punktem wyjścia do zgłębiania tych zagadnień, które zainteresują Was szczególnie. Chciałam, by było obiektywnie i rzetelnie, a przy tym nie nazbyt szczegółowo. W końcu jestem położnikiem, aby odpowiedzieć na niektóre pytania trzeba być „praktykującym” anestezjologiem. Celowo również zawarłam w treści artykułu swoje własne poglądy i rozważania. Co innego jest bowiem wyrazić swoją opinię, a co innego narzucać komuś własne wybory. Życzę, by Państwa wybory pozwoliły przeżyć czas porodu w poczuciu szczęścia i piękna…

Chciałabym zakończyć słowami prof. dr hab. med. Wiesława Szymańskiego, kierownika Katedry i Kliniki Położnictwa i Chorób Kobiecych AM w Bydgoszczy, który w komentarzu do jednej z prac zamieszonych w literaturze fachowej napisał:

„Wiedząc, czego można się spodziewać po znieczuleniu porodu oraz mając na względzie dobro matki i dziecka, lekarz położnik zawsze wybierze najlepsze w danej sytuacji rozwiązanie.”

dodano: 2006-10-10

strona 2 z 2                                  idź do : 1  

Portal maluchy.pl jest serwisem edukacyjnym. Informacje zawarte na naszych stronach służą wyłącznie celom informacyjnym. Wszelkie problemy muszą być konsultowane z odpowiednim lekarzem specjalistą. Autorzy i firma ITS MEDIA nie odpowiadają za jakiekolwiek straty i szkody wynikłe z zastosowania zawartych na stronach informacji lub porad.