drukuj
 

Praktyczny kurs USG dla przyszłych rodziców

 
autor artykułu : Monika Knapik-Rybka - ginekolog-położnik
Lek. med.; II stopień specjalizacji z ginekologii i położnictwa; Kraków

Uwaga! Zanim przeczytacie Państwo wstęp proszę o przyjęcie tytułu artykułu oczywiście z przymrużeniem oka. Nie jest moim celem nauczenie Państwa wykonywania badania USG. Nie ma, bowiem takiej praktycznej ani teoretycznej możliwości:)
Niemniej serdecznie zapraszam na KURS.


Szanowni Państwo! Długo zastanawiałam się nad wyborem tematu artykułu dla potrzeb portalu maluchy… Sadzę, że jako przyszli (często debiutujący w tej roli) rodzice, oczekujecie od tekstów tu zamieszczanych, by dotyczyły istotnych zagadnień związanych z przebiegiem prawidłowej ciąży, rozwojem dziecka, porodem, opieką nad noworodkiem i małym dzieckiem, ale także wykonywanych rutynowo badań i podstawowej interpretacji wyników. A wszystko w sposób jasny, zwięzły, zrozumiały. Czyli PRAKTYCZNY.
Możliwości korzystania z opieki medycznej w różnych zakątkach naszego kraju w sensie zakresu, jakości i dostępności usług są niestety bardzo zróżnicowane. Czasami usługa, choć wykonana według najwyższych standardów medycznych nie zadawala Rodziców w sensie psychologicznym. Zwłaszcza, gdy długa kolejka pod gabinetem lekarza uniemożliwia zadanie mu wszystkich pytań z listy pracowicie przygotowanej w domu. Wtedy zaczyna się zwykle poszukiwanie odpowiedzi w zakamarkach sieci. Wtedy na przykład trafiacie Państwo do „Maluchów”:)

Jako lekarz praktyk wykonuję badania USG położnicze zarówno u pacjentek, których ciążę „prowadzę”, jak również na skierowania lekarzy niemających możliwości samodzielnego wykonania badania.
Badanie USG płodu - chyba szczególnie pierwsze - to jeden z ważniejszych emocjonalnie momentów w przebiegu każdej ciąży. Coraz częściej do badania zgłaszają się oboje rodzice, często w towarzystwie starszego potomstwa, czasami w towarzystwie mamy, teściowej czy dzieciaka z rodziny.
Wszyscy są nastawieni na to, że ZOBACZA DZIECKO!
Tę tajemniczą, anonimową i ABSTRAKCYJNĄ w pierwszych tygodniach ciąży istotę.
Oczekują otrzymania zdjęć, czasami (jeśli jest taka możliwość) nagrania na taśmie video lub CD. W praktyce widzą na ekranie różne odcienie szarości, z których niewiele rozumieją a otrzymanych zdjęć nie umieją wytłumaczyć ani sobie wzajemnie ani licznym zainteresowanym bliskim. Nie każdy wykonujący badanie ultrasonografista komentuje badanie i obraz. Niektórzy ograniczają się do stwierdzenia „wszystko w porządku” i wydania opisu.
Dlatego chciałabym opowiedzieć Państwu o kolejnych rutynowych badaniach USG w ciąży. Przedstawić „cel i zadania” każdego z nich, najważniejsze możliwości i ograniczenia w zależności od tego, w jakim okresie ciąży są wykonywane. Chciałabym też pokazać Państwu obrazki z badań , żebyście patrząc na ekran w czasie USG Waszego dziecka mogli zrozumieć możliwie wiele zarówno na podstawie tego, co widzicie sami jak również z tego, co mówi lekarz je wykonujący.

Od dłuższego już czasu znajdują się na stronie portalu Maluchy podstawowe informacje dotyczące badań USG w czasie ciąży - postaram się nie powielać tychże.

Moim zdaniem najwięcej emocji towarzyszy zwykle pierwszemu badaniu, które wykonujemy miedzy 8 a 12- 14 tyg. ciąży. W tym czasie kobieta WIE już od pewnego czasu, że JEST W CIĄŻY, ale (nawet, jeśli odczuwa z tego tytułu dokuczliwe objawy subiektywne) samo dziecko jest dla niej istotą zagadkową i ABSTRAKCYJNĄ. Tak więc, nawet z psychologicznego punktu widzenia patrząc, wiemy jak ważnym momentem dla ciężarnej jest możliwość wizualizacji płodu. Od niedawna mamy ją, głównie dzięki zastosowaniu do tego badania głowicy przezpochwowej (oznaczanej skrótami: EV,TV).

I nie jest to „głowica telewizyjna” – choć takie zabawne i logiczne poniekąd skojarzenie miewają czasem pacjentki:)

Tak więc w tym wieku ciążowym badanie USG powinno wykonane zostać głowicą przezpochwową (chyba, że istnieją okoliczności determinujące wykonanie badania drogą przez powłoki brzuszne).
Badanie to wykonuje się w celu:
1. potwierdzenia obecności ciąży
2. upewnienia się, że ciąża jest prawidłowa - tj. we wnętrzu macicy - zlokalizowana
3. stwierdzenia, czy dziecko żyje (potwierdzenia żywotności ciąży)
4. dokonania pomiarów pęcherzyka ciążowego, wielkości dziecka i stwierdzenia na tej podstawie, czy wiek ciąży jest zgodny z czasem, jaki upłynął od ostatniej miesiączki (OM), a tym samym stwierdzenia czy termin porodu wyliczony wg OM pokrywa się z terminem porodu (TP) oszacowanym przez program komputerowy aparatu USG, na podstawie wykonanych pomiarów.
Odpowiedzi na powyższe pytania czynią zadość wymaganiom ściśle medycznym.
Proszę sobie teraz wyobrazić, że jesteście Państwo razem ze mną w Pracowni USG i opowiadam Wam o USG Waszego dziecka i jest to pierwsze takie badanie w obecnej ciąży…






Dziecko ma już 9 tyg i 4 dni (czyli tyle czasu upłynęło od pierwszego dnia ostatniej miesiączki). Na ekranie widzimy przekrój macicy z jajem płodowym. Ta czarna nieco nieregularna plama na środku, to właśnie pęcherzyk ciążowy, wewnątrz którego znajduje się dziecko. Widać je dość wyraźnie, prawda? Pęcherzyk ciążowy otoczony jest nieco bielszą obwódką o nierównej, miejscami większej szerokości. Jest to kosmówka. Na tym etapie ciąży łożysko jeszcze nie jest ukształtowane.







Oczywiście, człowiek widoczny na powyższych zdjęciach jest zupełnie zdrowym dzieckiem i ma również prawidłowo wykształcone rączki, tylko na tym zdjęciu niewidoczne.

Teraz, kiedy wzrok Wasz przyzwyczaił się już do tych odcieni szarości, pozwólcie, że cofniemy się nieco, ponieważ pragnę pokazać Państwu 2 struktury, o których istnieniu zapewne nie wiecie, chociaż niektórzy rodzice sami dostrzegają je na ekranie monitora i zadają pytania. Do tego celu wykorzystamy zdjęcie USG dziecka które ma zaledwie 7 tyg i 3 dni.








Dziecko to ta maleńka biała chmurka - ma teraz zaledwie 17 mm długości ciała. Widać wyraźnie (bez retuszu), że jest ono otoczone jakby magiczną kulą… To błona płodowa zwana owodnią. Jest to błona znajdująca się najbardziej wewnętrznie, najbliżej dziecka. W miarę wzrastania ilości wód płodowych „balonik owodni” będzie się rozciągał, aż sklei się z pozostałymi błonami płodowymi. Dlatego w późniejszych okresach ciąży już nie widać owodni. Podobnie, choć nie do końca tak samo, ma się rzecz z pęcherzykiem żółtkowym. Po stronie prawej zdjęcia widać grubą białą obrączkę. Jest to YS czyli pęcherzyk żółtkowy. Moim pacjentkom tłumaczę, że struktura ta spełnia rolę analogiczną do żółtka w jaju kurzym. Służy do odżywiania zarodka w najwcześniejszych okresach ciąży a potem będąc już niepotrzebną zanika. Czyli YS widzimy tylko w naprawdę wczesnych ciążach!

Myślę, że chociaż szczegóły te są interesujące, z przyjemnością zobaczą Państwo co zmieniło się u dziecka przez kolejne 2 tygodnie:)







Natomiast na zdjęciu poniżej chciałabym Państwu pokazać jak wygląda ciąża bliźniacza mniej więcej na tym etapie zawansowania (wydaje mi się celowe właśnie teraz podkreślić, że wszystkie zamieszczone w artykule zdjęcia zostały wykonane przeze mnie podczas badań USG i prosić o wyrozumiałość dla ich technicznych niedomagań).
„Mniej więcej” ponieważ z powodu, którego w tym momencie nie pamiętam, na zdjęciu nie został zaznaczony wiek ciążowy. Pomimo, że jest ono nieco ciemne wyraźnie widać, że jest tu zbyt dużo elementów…
Jeśli podczas badania zobaczycie Państwo podobny obrazek to możecie powziąć przekonanie, że będzie Was więcej niż się spodziewaliście…:)








Poniżej te same dzieci, nieco później, kiedy miały już po ok. 9 cm długości ciała. Zdjęcie jest wyraźniejsze i widać dokładniej każde z dzieci a także przegrodę, która je dzieli. To także ważny szczegół - wiemy bowiem, że każdy maluch ma do dyspozycji własną przestrzeń i jest mniejsze prawdopodobieństwo, że zrobią sobie wzajemnie jakaś „krzywdę”.
Oj, jak one w czasie ciąży się poszturchiwały… :) Myślę, że nie będzie naruszeniem tajemnicy lekarskiej jeśli powiem, że na zdjęciu widzicie Państwo chłopca i dziewczynkę, choć oczywiście płeć udało się ustalić dopiero dużo, dużo później.








A teraz wyobrazimy sobie dla odmiany, że zmęczeni lekturą, zrobiliście sobie ok. 2 tygodnie przerwy. Dziecko skończyło 13-ty tydzień życia. W wykonanym jeszcze głowicą przezpochwową badaniu, można zobaczyć wiele interesujących szczegółów. Chociaż z drugiej strony, z uwagi na rozmiary dziecka, nie da się już obejrzeć go w całości, na raz, za pomocą tego rodzaju głowicy. Na tym etapie ciąży dla określenia czy dziecko rozwija się z prawidłową prędkością dokonujemy pomiarów poszczególnych części ciała (a nie pomiaru długości głowowo-siedzeniowej) co zobaczycie poniżej.







W zasięgu głowicy znalazło się popiersie dziecka. Dzięki jej technicznym możliwościom udało nam się uwidocznić nie tylko ogólny zarys, ale także szczegóły takie jak poszczególne kręgi kręgosłupa, struktury mózgu, a nawet początkowy odcinek przełyku. Na dole zdjęcia widoczne są pomiary.
I tak: średnica główki dziecka wynosi ok. 26 mm, jej obwód 96 mm, obwód „w pasie„ 82 mm, a długość kości udowej (uwaga!) aż 12.7 mm.

Jak sami widzicie, badanie USG dziecka w I-szym trymestrze ciąży nie może dać dokładnej odpowiedzi na pytanie o prawidłowość rozwoju poszczególnych narządów. Tego NIE WIDAĆ! Podobnie zresztą jak nie widać jaka jest płeć dziecka w tym wieku. Dlatego pytania rodziców o płeć są z jednej strony absurdalne, z drugiej zaś niecierpliwiące. Przecież nie o to chodzi KIM jest dziecko. Chodzi o to, czy jest PRAWIDŁOWO, stosownie do czasu ciąży ukształtowanym człowiekiem…
Oczywiście postęp ultrasonografii, w sensie coraz większych możliwości technicznych aparatury, coraz lepszego wyszkolenia i doświadczenia ultarsonografistów, pozwala na ocenę w tych wczesnych badaniach pewnych szczegółów anatomii płodu, mogących świadczyć o potencjalnej możliwości wystąpienia u dziecka nieprawidłowości genetycznych i służyć do wyselekcjonowania dzieci do dalszych bardziej szczegółowych, ale też bardziej inwazyjnych badań prenatalnych. Niemniej dokładniejsze omawianie tych zagadnień bardzo wykraczałoby poza ramy tej pracy, ponieważ są one wysoce specjalistyczne.









Zdjęcia przedstawiają maluchy w wieku 21 i 22 tygodnie. Przepięknie i grzecznie pozowały do zdjęć portretowych :)))






Na małym zdjęciu zaznaczone zostały: oczko, nos, usta, a także prawa rączka, którą dziecko trzyma uniesioną ponad głową.

Zdjęcia te zamieszczam w tym właśnie miejscu dlatego, że termin kolejnego profilaktycznego badania USG przypada wg zaleceń Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego na okres między 18 a 22 tyg. ciąży.

Oczywiście, również w tym badaniu, naszym celem jest określenie, czy dziecko żyje i czy rozwija się z prawidłową prędkością. Niemniej, celem nadrzędnym jest możliwie szczegółowa ocena anatomii płodu.
Wykonując badanie staramy się możliwie dokładnie oglądnąć (poczynając dla porządku od główki):

1. obrysy główki, kości czaszki, mózg (zwracamy miedzy innymi uwagę, czy rozwija się symetrycznie), w miarę możliwości twarzyczkę dziecka.







Zdjęcie pokazuje obrys czaszki dziecka w wieku 23 tyg. Widać, że jest ona owalna, obrysy są ciągłe, a wewnątrz znajdują się symetryczne półkule mózgu. Jest tak, jakbyśmy patrzyli na główkę z góry.

2. klatkę piersiową – serduszko! Patrzymy przede wszystkim, czy ma ono tzw. cztery jamy (mówimy - „czterojamowe”), tzn. dwie komory i dwa przedsionki… (co może nie jest doskonale widoczne na zamieszczonym zdjęciu, ale proszę mi uwierzyć, że fotografowałam prawidłowe serce; a właśnie na tego typu obrazach możecie zobaczyć przekrój przez 4 jamy).







… oraz, czy akcja serca jest miarowa (czyli, czy równo bije). Na zdjęciu po stronie lewej widzimy serduszko (ponieważ jest ono w ruchu, więc nie widać dokładnie podziału na 4 jamy), po stronie prawej zaś, zapis graficzny ruchu struktur serca. Używając takiego obrazowania możemy zmierzyć ile wynosi akcja serca w chwili badania.







3. w zakresie jamy brzusznej szukamy żołądka







Czarna kropa na zdjęciu oznaczona numerem 2, to właśnie żołądek dziecka w wieku ok. 22 tyg. Znajduje się on na lewo w stosunku do oznaczonych numerem 1 białych plamek. Plamki te, to poprzeczne przekroje przez kręgi kręgosłupa.

... i pęcherza moczowego. Możliwość zobaczenia w badaniu pęcherza moczowego daje nam obecność moczu w jego wnętrzu. W najprostszy i oczywisty sposób potwierdza to obecność i prace nerek (których w zależności od wieku ciąży i klasy sprzętu możemy nie zobaczyć).







Zdjęcie to nie należy do szczególnie wyraźnych. Udało się jednak zobaczyć na nim nerkę dziecka, widoczną w powiększeniu w lewym górnym rogu. Oczywiście jest to przekrój podłużny przez tułów, tak wiec wyżej (czyli na zdjęciu bardziej po stronie lewej) widać cienie żeber. Zdjęcie wykonane zostało w 33 tyg. ciąży. Widać też różnicę jakości w stosunku do poprzednich zdjęć. Wynika to z niższej klasy aparatu, na którym wykonywane było badanie – jakkolwiek aparat bardzo dobrej marki. (Cóż, rzeczywistość jest taka, że wiele osób pracuje na sprzęcie mającym o wiele gorsze parametry techniczne… Codzienna, szara i smutna w przeciwieństwie do obrazków USG, które są fascynujące. PRAWDA?).

4. ogladamy w przekroju podłużnym, a także w poprzecznych skanach kręgosłup dziecka by stwierdzić, czy w jego obrębie nie ma nieprawidłowości.

5. zwracamy uwagę - niejako przy okazji (bo oceniamy to już oglądając powyższe struktury) na tzw. obrysy zewnętrzne płodu i ciągłość powłok. Tzn. staramy się stwierdzić czy dziecko nie ma widocznej przepukliny oraz czy jego rączki i nóżki są prawidłowe.







Maluszek mający niespełna 22 tyg. na zdjęciu pokazuje nam pięknie kości przedramienia (to dwa białe prążki) i dłoń zwiniętą w piąstkę.







Na zdjęciu dla odmiany, nóżka dziecka w wieku 19 tyg. 4 dni widoczna od kolanka w dół. Zgodnie z opisem
1. kolanko,
2.podudzie i
3.stopa.





A tutaj obydwie kości udowe długości ok. 44 mm u dziecka 23 tyg. i 6 dni oraz kości miednicy, czyli tak po prostu „pupa”

Oczywiście, w trakcie wykonywania badania praktycznie odruchowo oceniamy także ruchliwość dziecka.
Wykonane pomiary uwzględnione zostają w opisie badania i ewentualnej dokumentacji foto, video bądź CD w postaci tzw. raportu. Oprogramowanie komputerowe aparatu USG na podstawie uzyskanych danych dokonuje oszacowania wieku dziecka oraz jego wagi.
Przykład takiego raportu zamieszczam poniżej.






Układ graficzny raportu zależy od konkretnego aparatu, niemniej zawsze oprócz danych osobowych pacjentki zawiera on:

1. poszczególne pomiary z uwzględnieniem ich dokładności w dniach, tygodniach, ewentualnie procentach.






2. wiek ciąży oraz termin porodu obliczone na podstawie terminu ostatniej miesiączki.






3. wiek ciąży oraz termin porodu oszacowane na podstawie pomiarów wraz z oszacowaną wagą dziecka.







Interpretacja jest następująca: obwód główki dziecka (HC) 216 mm jest adekwatny do wieku ciąży 23 tyg 1 dzień z dokładnością do 17 dni. Czyli, że taki obwód może mieć prawidłowe, zdrowe dziecko w wieku ciążowym 20 tyg 5 dni jak również podobnie zdrowe dziecko w wieku 25 tyg 4 dni. Różnice te wynikają z naszej osobniczej zmienności, z faktu, że różnimy się miedzy sobą zarówno wzrostem jak i obwodami części ciała a także - co dotyczy dzieci - tempem wzrostu.
Nie należy więc niepokoić się, że dziecko jest za duże lub za małe w stosunku do swojego wieku jeżeli jest proporcjonalnie zbudowane i mieści się w podanych zakresach normy dla populacji.

Bardzo ważną implikacją powyższych informacji jest ustalanie terminu porodu na podstawie USG.
Dość często zdarza się, że przy kolejnych badaniach uzyskujemy daty spodziewanego porodu różniące się o kilka dni miedzy sobą oraz różniące się od daty porodu wyliczonej na podstawie OM. Którą datę należy zatem przyjąć za obowiązującą? Odpowiedź brzmi: w przypadku regularnego cyklu miesiączkowego, pewnej daty OM i braku wątpliwości, że ostatnia miesiączka była prawidłowa, należy przyjąć za najbardziej prawdopodobny termin obliczony wg OM oraz ten OSZACOWANY W TRAKCIE PIERWSZEGO BADANIA USG. Albowiem pomiary we wczesnej ciąży mają najmniejsze odchylenia (do kilku dni).

Szacunkowa waga dziecka w ciąży dwudziestokilkutygodniowej nie ma dla nas praktycznie żadnego znaczenia i może być tylko ciekawostką dla rodziców, którzy słyszą: Państwa dziecko waży ok. 600 g (wg różnych skal obliczone na podstawie różnych populacji 594g lub 624g). Dla lekarza położnika istotna jest waga dziecka w okresie przedporodowym. Życzymy sobie żeby nie była niższa niż 2500 g i niepokoimy się gdy jest oszacowana np. na ok. 4000 g, ponieważ poród tak dużego dziecka bywa trudny.






Na zdjęciu powyżej w białych ramkach znalazły się:
pomiary, których dokładność wynosi już +- 33 dni (proszę policzyć, to jest 4 i pół tygodnia!) oraz szacunkowa waga dla dziecka donoszonego – ok. 3500 g. Gdybyśmy opierali się wyłącznie na pomiarach moglibyśmy uznać za donoszone dziecko, które ma wagę 3500 g ale wiek tylko 38 tyg – 4,5 tyg. Może mamy do czynienia z dzieckiem, które ma urodzić się z waga 5000 g!

ZWRACAM UWAGE, ŻE NIE MOŻNA KIEROWAC SIĘ WYŁĄCZNIE BADANIEM USG, a pojedynczym parametrem w szczególności, lecz całością wywiadu i badania klinicznego!
Pamiętajcie o tym drodzy Rodzice a z pewnością będzie mniej nieporozumień (to samo chętnie powiedziałabym niektórym moim szanownym kolegom ale oni zapewne nie będą czytelnikami tego artykułu:)).

Ostatnie profilaktyczne badanie USG wykonujemy miedzy 33 a 35 tygodniem ciąży. Oprócz omówionych powyżej aspektów zwracamy uwagę na
1. położenie dziecka, które powinno być już „obowiązujące„ do porodu
2. wagę dziecka
3. podobnie jak we wcześniejszych badaniach stopień dojrzałości łożyska i ilość wód płodowych.

Temat „badanie USG położnicze” to temat rzeka, a może nawet ocean… Po części z tego powodu musiałam zastosować uproszczenia i skróty omijając wiele szczegółów, które mogłyby uczynić artykuł bezużytecznym dla laika. Poza tym z oczywistych względów mówiliśmy sobie tylko o USG w PRAWIDŁOWEJ ciąży.

Pozwólcie Państwo teraz, że pożegna Was uroczy „maluch”, który na zdjęciu pokazuje ni mniej ni więcej tylko dziurki w nosie:)






Jak na koniec bajek opowiadanych nam w dzieciństwie na przykład przez babcie „…dwie dziurki w nosie i skończyło się„ :))))

DZIEKUJE PAŃSTWU ZA UWAGĘ.

***

Jeśli macie Państwo pytania dotyczące tematu USG lub propozycje omówienia innych zagadnień, proszę o przekazanie ich za pośrednictwem redakcji „Maluchów”, chętnie pomyślę i odpowiem.