piÄ…, 25 lut 2005 - 22:05
Do przyklejenia tego postu natchnęły mnie powtarzające sie pytania na tym forum (oraz własne zaostrzenie AZS).
Może komuÅ› sie przydadzÄ… informacje na ten temat - trochÄ™ teorii, trochÄ™ praktyki. Jest to opracowanie artykuÅ‚u "Zespół atopowego zapalenia skóry – nowa klasyfikacja, diagnostyka i leczenie" Przew Lek 2004; 3: 40-49 Dorota Sternau, Roman Nowicki
Czyli AZS
A właściwie - zespół atopowego zapalenia skóry ZAZS.
Tak to sie teraz nazywa, bo już wiadomo, że to nie jedna choroba, ale grupa chorób o różnych mechanizmach powstawania i podobnych objawach klinicznych.
To częsta choroba wieku dziecięcego.Początek choroby obserwuje się do 6. mies. życia u 48 proc., do 3. roku życia u 75 proc. i do 5. roku życia u 82,9 proc. pacjentów . W Polsce ZAZS występuje u ok. 4,7 proc. populacji dzieci oraz u 1,8 proc. populacji ludzi dorosłych . Ilość chorych wzrasta, leczenie jest mało skuteczne - sam optymizm, nieprawda?
ZAZS jest chorobą przewlekłą, z okresami zaostrzeń i remisji, charakteryzuje się występowaniem uporczywego świądu. Świąd jest jednym z kryteriów rozpoznania.
Zespół atopowego zapalenia skóry można rozpoznać TYLKO na podstawie kryteriów klinicznych przedstawionych przez Hanifina i Rajkę w 1983 r. Ze względu na różne mechanizmy patofizjologiczne prowadzące do tej samej choroby BADANIA BIOCHEMICZNE mają ograniczone znaczenie przy stawianiu ostatecznej diagnozy.
Warunkiem rozpoznania zespołu jest przyporządkowanie 3 z 4 głównych objawów klinicznych (duże kryteria diagnostyczne).
Kryteria diagnostyczne ZAZS wg Hanifina i Rajki:
I. Duże:
– Å›wiÄ…d,
– przewlekÅ‚y i nawrotowy przebieg,
– dodatni wywiad w kierunku osobniczej i rodzinnej atopii,
– charakterystyczna lokalizacja zmian skórnych.
Drugim warunkiem rozpoznania jest stwierdzenie 3 małych kryteriów.
II. Małe:
– xerosis (suchość skóry),
– ichthyosis (poronna rybia Å‚uska)/rogowacenie mieszkowe (keratosis pilaris),
– cheilitis (zapalenie czerwieni warg),
– wczesny poczÄ…tek zmian,
– wyprysk rÄ…k i/lub stóp,
– faÅ‚d Dennie-Morgana (na dolnej powiece),
– biaÅ‚y dermografizm,
– Å›wiÄ…d po spoceniu,
– natychmiastowe reakcje skórne,
– podwyższony poziom IgE,
– skÅ‚onność do nawrotowych infekcji skórnych,
– zaćma,
– stożek rogówki keratoconus,
– zacienienia wokół oczu,
– nawrotowe zapalenie spojówek,
– Å‚upież biaÅ‚y,
– przedni faÅ‚d szyjny,
– nietolerancja pokarmów,
– nietolerancja weÅ‚ny,
– wyprysk sutków,
– zaostrzenie po stresie,
– rumieÅ„ twarzy,
– podkreÅ›lenie mieszków wÅ‚osowych.
Diagnostyka zespołu atopowego zapalenia skóry .
Leczenie ZAZS zależy od mechanizmu w drodze którego powstaje choroba, od wieku chorego oraz jego stanu klinicznego.
Pierwsze i najwazniejsze - wywiad, zwłaszcza rodzinny(wystepowanie chorób atopowych w rodzinie jest silnym czynnikiem obciążającym, jesli oboje rodzice sa atopikami - wówczas prawdopodobieństwo zachorowania przez dziecko na którąś z chorób atopowych jest 75%). Czasem lekarz zaleca założenie dzienniczka alergii i tropienie czynników zaostrzających.
Teraz to co pacjenci lubia najbardziej - badania. Czyli - IgE całkowite, IgE swoiste, obecność granulocytów kwasochłonnych w rozmazie krwi.
Poziom całkowitego IgE pozwala zakwalifikowac ZAZS do typu alergicznego związanego z IgE, natomiast NIE DECYDUJE o rozpoznaniu, ani nie może służyć do monitorowania przebiegu choroby. Podwyższony poziom całkowitego IgE obserwuje się u 80 proc. pacjentów z ZAZS
Testy alergiczne - pozwalaja niekiedy na zidentyfikowanie alergenów (w celu usunięcia ich z otoczenia, a nie sztuka dla sztuki).
Alergeny powietrznopochodne.
W patomechanizmie ZAZS poważne miejsce zajmują alergeny powietrznopochodne. Przeprowadza się wiele testów w celu poszukiwania czynnika alergicznego wywołującego zapalenie. W diagnostyce wykorzystuje się skórne testy punktowe (prick tests), oznaczanie antygenowo swoistych IgE (RAST) w surowicy oraz atopowe testy płatkowe (APT).
W codziennej praktyce jako badanie przesiewowe należy stosować punktowe testy skórne, które są czułe i tanie. W zależności od możliwości diagnostycznych ośrodka, wieku pacjenta, nasilenia objawów klinicznych, można wykonać RAST. Ze względu na cenę tych testów, którą ponosi pacjent (praktycznie) warto mieć "podejrzaną" grupę alergenow, które będziemy sprawdzać w surowicy. No, chyba że komuś nie zależy na cenie - to zrobi sobie cały panel, krwi mu na pewno starczy...
Obecnie metodę APT zarezerwowano do badań naukowych. Jednak jej rozpowszechnienie byłoby cennym uzupełnieniem diagnostyki ZAZS, ponieważ rozszerza ją o badanie nadwrażliwości typu późnego.Próby szerszego wprowadzenia APT do diagnostyki trwają już od kilku lat, obecnie ustala się standaryzację dawki alergenu do badań płatkowych .
Dodatnie wyniki testów skórnych (prick tests) lub obecność swoistych IgE w surowicy wskazują na atopię, natomiast NIE POTWIERDZAJĄ faktycznego wpływu alergenów na powstanie zmian wypryskowych. I odwrotnie - można mieć bardzo ciężkie postacie ZAZS przy prawidłowym niemal poziomie IgE w surowicy.
Alergeny pokarmowe,
czyli mozliwe że wiele hałasu o niewiele.
Rola pokarmu w ZAZS jest bardzo mocno dyskutowana, a wyniki sÄ… sprzeczne.
Obserwowano, że wyłączenie z diety udokumentowanego czynnika alergizującego jedynie przejściowo poprawia stan skóry, rzadko ten efekt utrzymuje się na stałe. Co nie znaczy że działamy wg zasady "hulaj dusza, piekła nie ma" - jeżeli po pomarańczach dostajesz wysypki - to raczej ich unikaj.
Profilaktyka, polegająca na karmieniu piersią i unikaniu produktów potencjalnie będących silnymi alergenami, również podlega żywej dyskusji wśród alergologów, ponieważ przynosi krótkotrwałe korzyści, trwające jedynie przez rok życia dziecka. Coraz częściej sie to słyszy.
W celu rozpoznania nadwrażliwości na pokarmy wykorzystuje się różne metody diagnostyczne, zwykle uzupełniające się wzajemnie: wywiad, punktowe testy skórne, swoiste alergenowo IgE w surowicy krwi, atopowe testy płatkowe oraz testy prowokacji. W przypadku podejrzenia alergii pokarmowej zebranie wywiadu (na podstawie dzienniczka dietetycznego prowadzonego przez pacjenta) i próba prowokacyjna SĄ PODSTAWOWYMI metodami diagnostycznymi. Przeprowadza się różne rodzaje testów prowokacji, zależnie od możliwości ośrodka badającego oraz wieku dziecka.
Jest kilka rodzajów testów prowokacji, czem zanudzać was nie będę.
Profilaktyka
Eliminacja alergenów
Zaleca się unikanie ekspozycji na alergeny pokarmowe i wziewne u niemowląt należących do grupy ryzyka wystąpienia choroby atopowej. Na oddziałach noworodkowych i niemowlęcych zwraca się uwagę matki na możliwość alergizacji mlekiem krowim, pokarmami roślinnymi oraz innymi popularnymi alergenami w środowisku domowym i w razie uzasadnionego (np. danymi z wywiadu) podejrzenia atopii zaleca się:
1. Eliminację alergenów pokarmowych:
-profilaktyczna rola karmienia piersią do 12. mies. życia dziecka, z wyłączeniem w diecie matki silnie alergizujących produktów (mleka krowiego, soi, pszenicy, jajek kurzych, orzeszków ziemnych, ryb),
- u niemowląt opóźnienie kontaktu z alergenami pokarmowymi, do których należą:
* mleko krowie – uczula najwczeÅ›niej, jeżeli karmienie piersiÄ… jest niemożliwe, zaleca siÄ™ stosowanie preparatów mlekozastÄ™pczych o zmniejszonej alergenowoÅ›ci: hydrolizatów kazeiny lub biaÅ‚ek serwatkowych; mieszanek elementarnych (mieszanina wolnych aminokwasów),
* jaja kurze (głównie białko),
* pszenica,
* ryby,
*orzeszki ziemne .
2. Eliminacja alergenów wziewnych ze środowiska domowego:
- alergeny roztoczy kurzu domowego:
* usunąć wykładziny, dywany, kwiaty doniczkowe, firany, zasłony;
*zwrócić szczególną uwagę na łóżko, w którym dziecko spędza 10 i więcej godzin na dobę:
* łóżko powinno być drewniane, ponieważ tapicerowane gromadzi kurz, który trudniej skutecznie usuwać,
* materac przede wszystkim nowy, z wypełnieniem z tworzywa sztucznego lub trawy morskiej, najlepiej dodatkowo pokryty specjalnym pokrowcem uniemożliwiającym migrację roztoczy,
* kołdra i poduszka z wypełnieniem z włókien sztucznych, również pokryta specjalnymi pokrowcami,
* pościel najlepiej bawełniana, wskazane częste pranie w temp. 60°C,
- alergeny naskórka i sierści zwierząt (kotów, ptaków, psów i in.),
- pleśnie.
Niespecyficzne czynniki zaostrzajÄ…ce
Zalecając działania profilaktyczne, należy zwrócić uwagę pacjenta na niespecyficzne czynniki powodujące zaostrzenie choroby, często indywidualne u każdego chorego.
Czynniki wpływające na występowanie zaostrzeń ZAZS:
1) miejscowe czynniki drażniące:
– zmieniajÄ…ce pH skóry na zasadowe: mydÅ‚a, detergenty, rozpuszczalniki, Å›rodki chemiczne, proszki do prania,
– ubrania z materiałów weÅ‚nianych lub włókien syntetycznych,
– perfumy,
2) pokarmy zawierające duże ilości tyraminy, prekursora histaminy, które na drodze niealergicznej wyzwalają zmiany zapalne; produkty zawierające tyraminę w dużych ilościach to: ryby, sery pleśniowe, sery żółte;
3) czynniki fizyczne: wysoka temperatura, spożywanie gorących posiłków, pocenie się, duży wysiłek fizyczny,
4) nadkażenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze: Staphylococcus aureus, Herpes simplex, Varicella zoster virus, Malassezia sp.,
5) inne: stres, klimat, wpływ hormonów (miesiączka).
Ogólną zasadą dla pacjenta z atopowym zapaleniem skóry powinno być unikanie kontaktu skóry z czynnikami chemicznymi, detergentami, mydłami, rozpuszczalnikami, farbami itp., a w razie konieczności ich użycia stosowanie odzieży ochronnej. Bardzo ważnym elementem profilaktyki jest poradnictwo zawodowe. Lekarz musi zwrócić uwagę pacjenta na problem wyboru właściwego zawodu. Wykluczonych, bądź niezalecanych dla atopika zawodów jest całe mnóstwo, od fryzjera do lekarza zabiegowego.
Profilaktyka zakażeń bakteryjnych polega na używaniu mydeł z dodatkiem preparatu antyseptycznego, kąpieli z dodatkiem nadmanganianu potasu oraz emulsji do pielęgnacji ciała z dodatkiem środka przeciwbakteryjnego. Wszystkie zakażenia skóry, bakteryjne, wirusowe i grzybicze należy leczyć odpowiednimi chemioterapeutykami miejscowo lub ogólnie. Powinno się unikać nadmiernego pocenia, nieprzewiewnej odzieży oraz dbać o higienę codzienną.
Edukacja
StaÅ‚ym i bardzo ważnym elementem w procesie leczniczym ZAZS jest edukacja chorego i jego rodziny, wyjaÅ›nienie istoty choroby, jej przewlekÅ‚ego i nawrotowego charakteru. Tylko dobra współpraca pacjenta, a w przypadku najmÅ‚odszych dzieci – najbliższej rodziny, może warunkować zÅ‚agodzenie objawów, Å‚atwiejsze uzyskanie remisji i kontrolÄ™ nad przebiegiem choroby.
Poprzez regularne wizyty w poradni specjalistycznej, rozmowę z lekarzem, prowadzenie dzienniczka, w którym zapisuje się objawy i indywidualne czynniki wpływające na przebieg choroby, można ustalić długoterminowy plan terapii. Dobre poznanie reakcji organizmu na czynniki swoiste i nieswoiste, powodujące zaostrzenia ZAZS, pozwala lepiej kontrolować przebieg choroby.
Należy korzystać z gotowych materiałów edukacyjnych: ulotek, wydawnictw, portali internetowych (np. www.apsik.pl, www.maluchy.pl), zachęcać do czytania czasopism o tematyce dotyczącej chorób alergicznych, np. Dziecko Alergiczne, Alergia i ty, do udziału w organizacjach: Stowarzyszeniu Chorych na Alergię i Astmę, Kole Pomocy Dzieciom z Alergią przy Towarzystwie Pomocy Dzieciom.
Pacjent znający swoją chorobę aktywnie uczestniczy w terapii i reaguje natychmiast na wystąpienie zaostrzeń, co warunkuje powodzenie w leczeniu.
Psychoterapia
Czynniki psychosomatyczne i emocjonalne istotnie wpÅ‚ywajÄ… na przebieg i nasilenie zmian w ZAZS. Zauważono, że w tej grupie chorych czÄ™stsza jest osobowość introwertywna. Pacjenci częściej majÄ… obniżonÄ… odporność na stres, podwyższony poziom lÄ™ku i Å‚atwiej ulegajÄ… reakcjom nerwicowym. U dzieci podkreÅ›la siÄ™ relacje z matkÄ…, czÄ™sto nadopiekuÅ„czÄ…, nadmiernie wymagajÄ…cÄ…, czasami przeciwnie – emocjonalnie odrzucajÄ…cÄ… chore dziecko.
Dzieci z ZAZS wykazują nadmierne rozdrażnienie, niepokój, a nawet agresję w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami. Gorzej śpią w nocy, w ciągu dnia są nadmiernie pobudzone, doprowadzając rodziców do rozstroju nerwowego. W szkole częściej mają problemy z koncentracją.
Zauważa się duży wpływ na przebieg choroby wszystkich zmian zachodzących w ich środowisku, np. zmianę szkoły, pojawienie się rodzeństwa, rozwód rodziców, wyjazd matki lub ojca na dłuższy czas. Podwyższony poziom lęku oraz nadmierna nerwowość są wskazaniem do prowadzenia psychoterapii, najlepiej rodzinnej.
Leczenie objawowe
Zespół atopowego zapalenia skóry jest niejednorodnÄ… jednostkÄ… chorobowÄ… o zÅ‚ożonej etiopatogenezie, której cechami wspólnymi sÄ… objawy kliniczne. Prowadzenie terapii polega głównie na leczeniu objawowym, przeciwzapalnym i wzmacniajÄ…cym uszkodzonÄ… naturalnÄ… warstwÄ™ ochronnÄ… – skórÄ™.
Dobór terapii zależy od rozległości zmian chorobowych, ich nasilenia i wieku pacjenta. W dobrze kontrolowanym ZAZS o średnim i lekkim przebiegu klinicznym zaleca się leczenie miejscowe, jedynie wspomagane środkami antyhistaminowymi.
Leczenie miejscowe
Preparaty pielęgnacyjne: emolienty. Podstawową rolę w leczeniu ZAZS odgrywa pielęgnacja skóry. Stałe nawilżanie i natłuszczanie prowadzi do poprawienia jej funkcji ochronnej, wzmocnienia uszkodzonego płaszcza lipidowego, zamknięcia mikroszczelin i niedopuszczenia do powstawania pęknięć.
Stosowanie kosmetyków hipoalergicznych zawierajÄ…cych Å›rodki nawilżajÄ…co-zmiÄ™kczajÄ…ce jest podstawÄ… pielÄ™gnacji skóry, nadal powszechnie niedocenianÄ… w procesie leczenia ZAZS. Ważnym zabiegiem leczniczym sÄ… codzienne kÄ…piele z dodatkiem emolientów, tj. olejków, emulsji (np. Balneum Hermal, Oilatum, Linola, Iwostin itp.), trwajÄ…ce od 15 do 30 min (aż skóra palców siÄ™ pomarszczy) w temp. wody 30–35°C. Wskazane jest używanie mydeÅ‚ o kwaÅ›nym pH, niezawierajÄ…cych substancji zapachowych oraz barwników, z dodatkiem Å›rodków delikatnie odkażajÄ…cych, np. chlorheksydyny. Po kÄ…pieli należy pamiÄ™tać o bardzo delikatnym wytarciu wilgotnej skóry miÄ™kkim rÄ™cznikiem. Powinno siÄ™ unikać silnego tarcia oraz osuszania gorÄ…cym powietrzem (np. automatycznymi suszarkami do rÄ…k), ponieważ dodatkowo pozbawia siÄ™ skórÄ™ warstwy ochronnej.
Po umyciu konieczne jest dokÅ‚adne rozprowadzenie preparatu nawilżajÄ…cego zawierajÄ…cego, m.in. kwasy tÅ‚uszczowe (kwas linolenowy i linolowy), ceramidy, 1,5–3 proc. mocznika, ogórecznika lekarskiego, witamin E i A (preparaty Topialyse, Xerial, Lipikar, Oilatum-krem, Ocerin, Iwostin).
Do mycia włosów należy używać łagodnego szamponu, dodatkowo rozcieńczonego przed nałożeniem na skórę głowy. U niemowląt z problemem nadmiernych zmian łojotokowych (ciemieniucha) zaleca się stosowanie specjalnych szamponów regulująco-złuszczających (np. Node, Xerial). Nie powinno się suszyć włosów silnym strumieniem gorącego powietrza, należy używać wyłącznie suszarek z regulacją ciepła i nadmuchu.
Emolienty tworzą na skórze ochronny film lipidowy, zmniejszający parowanie z powierzchni skóry i prowadzący do wzrostu jej uwodnienia. Regularne stosowanie kosmetyków nawilżająco-zmiękczających poprawia wygląd skóry, łagodzi świąd i ogranicza stosowanie preparatów leczniczych, np. steroidowych.
Skóra w przebiegu ZAZS jest sucha, z zaburzeniem proporcji lipidów w jej warstwie rogowej, niedoborem ceramidów i nadmiarem cholesterolu. Znaczna suchość wzmaga świąd, prowadzi do drapania, uszkodzenia skóry, co z kolei nasila swędzenie. Do emolientów dodawane są środki przeciwświądowe, m.in. anestezyna, enoksolon.
Często skóra chorego na ZAZS ma tendencję do nadmiernego rogowacenia i aby ułatwić penetrację leczniczych środków nawilżających, należy złuszczyć zrogowaciały naskórek. Preparaty zawierające kwas salicylowy, mocznik od stężenia 10 proc. są dostępne w postaci kremów i emulsji (Kermuran, Xerial).
Szeroki asortyment środków leczniczo-pielęgnacyjnych pozwala na prawidłową pielęgnację atopowej skóry w każdej grupie wiekowej. Przy nadwrażliwości na składnik danego preparatu możliwy jest wybór innego. Obecnie problemem nie jest dobór preparatu do pielęgnacji chorej skóry, ale regularność jego stosowania. Tylko stała edukacja pacjenta i/lub jego rodziców może prowadzić do sukcesu terapeutycznego.
Preparaty lecznicze: glikokortykosteroidy – preparaty miejscowe, stosowane w zaostrzeniach ZAZS, bardzo skuteczne, o silnym dziaÅ‚aniu przeciwzapalnym i przeciwÅ›wiÄ…dowym. SÄ… to najpopularniejsze Å›rodki leczenia atopowego zapalenia skóry, ale wykazujÄ…ce dziaÅ‚ania niepożądane.
Mechanizm ich działania polega na bezpośrednim wpływie hamującym na wiele komórek uczestniczących w alergicznym procesie zapalnym.
WyodrÄ™bniono 7 grup wzglÄ™dnej siÅ‚y dziaÅ‚ania miejscowych preparatów glikokortykosteroidowych, od 1 – o najwiÄ™kszej sile dziaÅ‚ania do 7 – o najmniejszej. Ta skala nie pokrywa siÄ™ z poziomem bezpieczeÅ„stwa i skutecznoÅ›ci klinicznej tych leków, które zależą nie tylko od zmodyfikowanej syntetycznie czÄ…steczki chemicznej steroidu, ale również od kilku czynników dodatkowych: podÅ‚oża (maść – lepsze przenikanie do podÅ‚oża, krem – sÅ‚absze), stanu uwodnienia skóry, gruboÅ›ci warstwy rogowej (cieÅ„sza – okolica narzÄ…dów pÅ‚ciowych, twarz), stosowania pod opatrunkiem okluzyjnym (uwaga: u niemowlÄ…t pod pieluszkÄ…) oraz uszkodzenia bariery ochronnej (przeczosy, pÄ™kniÄ™cia).
Skuteczność leczenia miejscowymi steroidami jest duża, ale niesie ze sobą ryzyko ewentualnych miejscowych i ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Należy stosować je ostrożnie, szczególnie u małych dzieci, u których warstwa rogowa skóry jest cienka, a z powodu choroby bariera ochronna skóry jest nieprawidłowa.
W okolicach twarzy i pachwin (szczególnie u niemowląt pod pieluszką) należy stosować najsłabsze preparaty, np. 0,5 proc. hydrokortyzon (Iwostin HC).
Podstawowe zasady miejscowej terapii steroidami u dzieci to:
-stosowanie preparatów o słabej i umiarkowanej sile działania,
- leczenie krótkotrwałe lub wg schematu przerywanego,
- stosowanie preparatów o różnej sile działania w różnych miejscach ciała, ograniczenie powierzchni ich stosowania.
U dzieci zaleca się krótkotrwałe stosowanie propionianu flutikazonu (Cutivate) lub pirośluzanu mometazonu (Elocom) .
Należy pamiętać o działaniach niepożądanych kortykosteroidów:
- miejscowych – zaniki i rozstÄ™py skórne, teleangiektazje, przebarwienia i odbarwienia, trÄ…dzik posteroidowy,
- ogólnych – zahamowanie czynnoÅ›ci kory nadnerczy:
* wpływ na metabolizm kości,
* zahamowanie wzrostu,
*nadciśnienie tętnicze.
Niesteroidowe miejscowe leki immunosupresyjne
Pimekrolimus – nowoczesny niesteroidowy lek przeciwzapalny do stosowania miejscowego.
Pimekrolimus wchłania się ze skóry w bardzo niewielkim stopniu. Jego zaletą jest możliwość bezpiecznego stosowania preparatu na twarz i szyję. Nie powoduje zaniku skóry ani teleangiektazji. Może być stosowany przez dłuższy czas, na dużej powierzchni skóry. Zmniejsza częstość zaostrzeń, szybko redukuje świąd.
Efekty niepożądane to: pieczenie w miejscu aplikacji, podrażnienie, świąd, zapalenie mieszków włosowych, rzadziej inne choroby infekcyjne skóry.
Preparat: Elidel – 1 proc. krem, aplikacja 2 razy/dobÄ™.
Zaleca się jego stosowanie u dzieci od 2. roku życia w łagodnej i umiarkowanej postaci ZAZS.
Takrolimus – lek miejscowy o wÅ‚aÅ›ciwoÅ›ciach immunomodulujÄ…cych, o mechanizmie dziaÅ‚ania podobnym do preparatu pimekrolimus. Takrolimus charakteryzuje siÄ™ wiÄ™kszÄ… siÅ‚Ä… dziaÅ‚ania. Dlatego zalecany jest w ciężkich i umiarkowanych postaciach ZAZS. Podobnie jak w przypadku pimekrolimusu, dziaÅ‚anie niepożądane wyrażaÅ‚o siÄ™ pieczeniem w miejscu aplikacji i zaczerwienieniem. U dzieci od 2. roku życia zaleca siÄ™ stosowanie 0,03 proc. takrolimusu w postaci maÅ›ci, 2 razy/dobÄ™, przez 14 dni, a nastÄ™pnie tylko raz dziennie. U pacjentów powyżej 16. roku życia leczenie rozpoczyna siÄ™ od stężenia 0,1 proc. takrolimusu 2 razy dziennie, a nastÄ™pnie po 14 dniach stosuje siÄ™ preparat w stężeniu 0,03 proc. tylko raz dziennie.
Leczenie ogólne
Leki antyhistaminowe
Leki antyhistaminowe II generacji. Charakteryzują się one dobrym wchłanianiem z przewodu pokarmowego, szybkim początkiem i długim czasem działania, pozwalającym na stosowanie raz na dobę, dobrą penetracją do tkanek oraz dużym profilem bezpieczeństwa i słabą przenikalnością przez barierę krew/mózg lub jej brakiem (nie wykazują działania nasennego). U małych dzieci można stosować ceteryzynę lub loratadynę (od 13. mies. życia).
Leki antyhistaminowe I generacji sÄ… niewybiórczymi antagonistami receptora H1. PrzenikajÄ… przez barierÄ™ krew/mózg, powodujÄ…c senność, zaburzenia koncentracji, koordynacji ruchowej i zawroty gÅ‚owy. Ponadto wpÅ‚ywajÄ… na receptory muskarynowe dopaminergiczne, serotonergiczne i adrenergiczne, odpowiedzialne za dziaÅ‚ania niepożądane: zaburzenia widzenia, suchość bÅ‚on Å›luzowych, zaparcia, wymioty, kaszel i utrudnione oddawanie moczu. Leki te dziaÅ‚ajÄ… silnie przeciwÅ›wiÄ…dowo, dlatego też zaleca siÄ™ ich stosowanie przy silnym Å›wiÄ…dzie, gdzie wykorzystuje siÄ™ również ich dziaÅ‚anie niepożądane – sedatywne, na oÅ›rodkowy ukÅ‚ad nerwowy (OUN).
Kortykosteroidy systemowe
Obecnie stosowane wyjątkowo rzadko w bardzo nasilonych stanach zapalnych i przy rozległych zmianach, w sytuacjach braku dostępu do innych nowoczesnych metod, takich jak PUVA, UVB oraz do nowoczesnego leczenia immunosupresyjnego cyklosporyną A lub w przypadku przeciwwskazań do ich stosowania.
Cyklosporyna A
Lek immunosupresyjny stosowany w ciężkim atopowym zapaleniu skóry.
Fototerapia i fotochemoterapia
Naświetlanie promieniami UVB lub UVA-B oraz PUVA w skojarzeniu z psolarenami stosuje się w leczeniu ciężkiego atopowego zapalenia skóry.
Należy pamiętać, że ta terapia niesie ze sobą ryzyko odległych objawów niepożądanych, takich jak działanie kancerogenne i starzenie się skóry.
Wskazana jest duża ostrożność w stosowaniu tej metody, zwłaszcza u dzieci.
Leczenie alternatywne
Leki przeciwleukotrienowe
Mogą być stosowane w terapii wspomagającej.
Leukotrieny – silne mediatory reakcji zapalnej .
W Polsce sÄ… zarejestrowane 2 leki - montelucast (Singulair) i zafirlucast (Accolate) .
Immunoterapia swoista (SIT)
Immunoterapia swoista nie jest powszechnie akceptowaną metodą leczenia ZAZS. Wskazana jest u pacjentów ze słabą odpowiedzią na dotychczasowe leczenie i ciężkim, nawrotowym przebiegiem.
Immunoterapia swoista prowadzona w przypadkach dobrze udokumentowanej alergii na powszechnie występujące alergeny wziewne może być jedyną metodą leczenia przyczynowego w ZAZS.
Jednak pozytywna odpowiedź na odczulanie występuje znacznie rzadziej niż w przypadku innych schorzeń alergicznych.
Interferon
Rekombinowany IFN-γ powoduje hamowanie wytwarzania IgE i czynnoÅ›ci limfocytów TH2. Obecnie trwajÄ… badania kliniczne nad jego szerszym zastosowaniem w terapii.
Leczenie miejscowych zakażeń
Stan zapalny skóry może być podtrzymywany przez zjawiska nieswoiste, np. nadkażenia bakteryjne, wirusowe i grzybicze.
Nadkażenia bakteryjne – zliszajcowacenie (impetiginizacja). NajczÄ™stszym patogenem jest gronkowiec zÅ‚ocisty izolowany u 85,7 proc. pacjentów z ZAZS , rzadziej paciorkowiec grupy A. Najintensywniej skolonizowana jest skóra wokół otworów naturalnych przewodu pokarmowego.
W łagodnych przypadkach stosuje się leki miejscowe zawierające mupirocynę (Bactroban), kwas fusydynowy (Fucidin), bacytracynę (Bivacyn, Scaldex), neomycynę (Bivacyn, Pimafucort, Multibiotic), rzadziej konieczna jest ogólna antybiotykoterapia.
Opisywane są przypadki posocznicy gronkowcowej u dzieci z zaostrzeniem atopowego zapalenia skóry, dlatego nie należy bagatelizować zakażeń bakteryjnych w ZAZS.
Nadkażenia wirusowe:
– Herpes simplex – eczema herpeticum. Leczenie miejscowe i ogólne acyklowirem,
– Herpes zoster – leczenie jak wyżej,
– miÄ™czak zakaźny – wywoÅ‚any przez Poxivirus, czÄ™sto ustÄ™puje samoistnie, nieleczony.
Nadkażenia grzybicze: Candida albicans, Malassezia sp. Terapia miejscowa z zastosowaniem preparatów imidazolowych (np. flutrimazolu, mikonazolu), cyklopiroksolaminy (Batrafen) lub alliloaminy (terbinafina), ewentualnie w przypadkach opornych na leczenie stosuje się ogólnie flukonazol lub itrakonazol.
Leczenie ZAZS jest wielokierunkowe i długotrwałe, nie zawsze przynosi oczekiwane rezultaty. Pacjent chorujący na ZAZS ma obniżony standard życia, odczuwa uporczywy świąd, często nie akceptuje swojego wyglądu. Jego skóra jest bardziej podatna na dodatkowe nadkażenia bakteryjne, wirusowe i grzybicze. Przy rozległych zmianach tradycyjne leczenie często nie wystarcza, dlatego wciąż poszukuje się nowych, skuteczniejszych preparatów.
reszka AZS - vademecum piÄ…, 25 lut 2005 - 22:05
AZS - vademecum
