Rzecz o bólu, znieczuleniu do porodu... i nie tylko

Monika Knapik-Rybka - ginekolog-położnik Lek. med.; II stopień specjalizacji z ginekologii i położnictwa; Kraków

poleć znajomemu,  wersja do druku

strona 1 z 2                                  idź do : 2  

Inspiracją do napisania poniższego tekstu stał się m.in. przypadek jednej z rodzących niedawno pań. Zresztą absolutnie bezwiednie i anonimowo. Będąc obecna przy porodzie tej pani miałam okazję z ogromnym zresztą współczuciem obserwować, z jaką desperacją i zapamiętaniem kobieta ta walczyła z postępującym wytrwale porodem…
Jakkolwiek na poziomie świadomości w widoczny sposób pragnęła współpracować z personelem szpitala, podświadomie w sposób wręcz dramatyczny, sparaliżowana była strachem. Kiedy nadchodził skurcz widać było paniczną chęć ucieczki. Próbując przeć równocześnie zamykała swe ciało…
Tak bardzo bała się bólu, że całe siły kierowała do nieodpowiednich partii mięsni i w efekcie napięta do granic możliwości sama hamowała postęp porodu pragnąc jednocześnie jego ukończenia i cierpiąc…

Ból… kiedy to słowo myślimy, wypowiadamy, słyszymy, doznajemy skojarzeń zdecydowanie negatywnych. Przed bólem i od bólu się ucieka, bólu się unika, z bólem się walczy, stosuje się leki przeciwbólowe, uśmierzające ból; można też ból cierpieć lub go zadawać… Tak wiele określeń, a wszystkie wyrażają lęk przed bólem i nasze negatywne nastawienie.

Na przestrzeni wieków istnienia ludzkości w umysłach naszych zakodowała się i utrwaliła „szybka ścieżka” kojarzenia bólu z mającym nastąpić cierpieniem, chorobą, destrukcją…
Tak jak w wielu innych sytuacjach dokonujemy uproszczeń i nie zastanawiamy się czym w istocie jest ból i w jakim celu człowiek u zarania swoich dziejów został obdarzony zdolnością odczuwania bólu.
Działania Stwórcy (kimkolwiek, czymkolwiek jest) jak wiadomo cechują się niewiarygodną wręcz celowością. Możliwość odczuwania bólu można by postrzegać jako dar, który otrzymaliśmy dla naszego własnego bezpieczeństwa.
Albowiem ból w istocie nie jest niczym innym niż sygnałem. Generowany przez odpowiednio skonstruowane zakończenia nerwowe w tkankach i narządach, błyskawicznie drogą odpowiednich nerwów dociera do mózgu, pełniąc doniosłą rolę w zakresie informacji o stanie wnętrza organizmu i naszym najbliższym otoczeniu.

Sporadycznie zdarza się urodzenie dziecka, które pozbawione jest czucia bólu…(podobnie jest zresztą w przypadku uszkodzeń dróg nerwowych odpowiedzialnych za przewodzenie impulsów bólowych. Sytuacja taka nie jest błogosławieństwem, lecz głębokim upośledzeniem. Skąd bowiem osoba pozbawiona czucia bólu ma dowiedzieć się, że gorący przedmiot parzy albo, że zwierzak zbyt mocno zacisnął kły na jej palcu? Orientuje się ona w sytuacji dopiero wtedy kiedy widzi skutki działania czynnika urazowego. Człowiek mający prawidłowe czucie natychmiast cofa rękę. Uruchomiony zostaje zatem mechanizm obronny. Analogicznie wygląda sytuacja we wnętrzu naszego organizmu. Gdy zaczyna boleć ząb przy nagryzaniu, orientujemy się od razu, że „coś jest nie tak” i jest to pierwszy sygnał nawołujący do wizyty u stomatologa. Wcale nie musimy czekać aż spuchnie nam cała twarz. Bywa też dokładnie przeciwnie. Są mianowicie choroby, w których mechanizmy bólowe uruchomione zostają zdecydowanie zbyt późno. Przykładem może być rak jajnika, który długo nie boli tak, że w medycynie funkcjonowało określenie „milczące jajniki”. Czyli możemy mieć do organizmu pretensje, że sygnał bólowy nie został wysłany odpowiednio wcześnie…
Proszę nie brać mi za złe dygresji i wziąć pod uwagę, że cały czas dążąc do wykazania celowości odczuwania bólu odbiegam od tematu tylko pozornie.

Wracając jednak do zagadnień związanych z położnictwem.
Ból jaki odczuwa ciężarna jest celowy ponieważ służy w pośredni sposób zachowaniu gatunku ostrzegając przed zagrożeniem ciąży. Informuje często, że tryb życia jaki prowadzi ciężarna jest nieadekwatny do jej stanu, że biega zamiast chodzić i żyje „na pełny gaz” zamiast odpowiednio zwolnić. Wystarczy tylko poświęcić więcej czasu na odpoczynek.
Tak więc, tak naprawdę nie należy pozbywać się bólu lecz wyeliminować czynnik stanowiący zagrożenie dla ciąży.
Tych z państwa, którzy w tym momencie posądzają mnie już o próbę gloryfikacji bólu i co najmniej masochizm pragnę uspokoić.
Absolutnie nie staram się nikogo namówić do radosnego przeżywania doznań bólowych. Staram się pomóc Państwu zrozumieć istotę i celowość bólu ponieważ wierzę, że akceptacja faktu iż ból nie jest naszym wrogiem pozwoli łatwiej odnaleźć się w trudnej sytuacji i sensownie ukierunkować działania organizmu.
Coś, co staje się zrozumiałe często przestaje budzić lęk, a pozbawione „demonicznej” otoczki udaje się łatwo oswoić.
Myślę, że tak właśnie ma się sprawa z bólem porodowym. Zwykłam mówić, że jest to jedyny „dobry”, oczekiwany, chciany rodzaj bólu. Zważywszy jednak na to, co sama napisałam powyżej, zastanawiam się czy nie tkwiłam do tej pory głęboko w błędzie…

Tak więc zanim zaczniemy poznawać sposoby i możliwości łagodzenia i znoszenia bólu zastanówmy się nad rolą bólu w porodzie. Dlaczego jest on tak oczekiwany, pożądany i ważny.
W okresie okołoporodowym pojawienie się bólu w obrębię brzucha czy w okolicy lędźwiowo – krzyżowej stanowi istotny sygnał.
W zależności od charakteru, czasu trwania i nasilenia przynosi on ze sobą rozmaite informacje.
Kiedy czekamy na wystąpienie porodu, pojawienie się lekkich, okresowych pobolewań witamy z uczuciem ulgi i radości że TO JUŻ, jak również ze strachem, że TO JUŻ.
Łagodnie narastający i na przemian ustępujący ból o stopniowo wzrastającym natężeniu i wydłużającym się czasie trwania, informuje o wystąpieniu akcji porodowej. Zmiany nasilenia i czasu trwania oraz lokalizacji i charakteru bólu, stanowią dla organizmu kobiety źródło niezwykle ważnych informacji dotyczących przebiegu porodu. Cały nasz nabyty „cywilizacyjny bagaż” powoduje, że czekamy na pochodzące z zewnątrz informacje wyrażone w centymetrach, sekundach i jednostkach napięcia mięśnia macicy itp. itd. mając do dyspozycji tak precyzyjne narzędzie we wnętrzu swojego ciała.
Wybaczcie mi drogie Panie porównanie do świata zwierzęcego, ale samice ssaków żyworodnych nie są informowane przez akuszerki i lekarzy o tym, kiedy mają oddychać a kiedy przeć. One to wiedzą ponieważ czują! Ponieważ czują pożyteczny, ”dobry” ból.
No cóż… bóle, szczególnie te krzyżowe, które odczuwamy w I-szym okresie porodu nie dają się z niczym porównać. To ból zupełnie inny niż ból zęba, głowy, czy skaleczonego palca. Jest wewnątrz nas coś, co chce nas rozerwać na milion kawałeczków, domaga się uwolnienia… To rzeczywiście trudno wytrzymać (niemniej można, biorąc pod uwagę ilość dotychczas odbytych porodów w trakcie których nie zastosowano znieczulenia).
Natomiast pojawiające się bóle parte informują, że JUŻ BLISKO, że będzie można za chwilę przeć i nastąpi koniec będący zarazem radosnym początkiem.
Nie chciałabym się wdawać w rozważania dotyczące patologicznego przebiegu porodu, niemniej nie możemy pominąć milczeniem sytuacji gdy :
- ból zwiastuje zagrożenie: silny stały ból połączony z nieustającym skurczem macicy, co może być objawem zagrażającego pęknięcia macicy
- osłabienie lub brak bólów informuje rodzącą o osłabieniu lub ustaniu akcji skurczowej czyli zatrzymaniu (na tej drodze) postępu porodu.
Oczywiście fakt zapoznania się z celowością bólu położniczego nie jest jednoznaczny z akceptacją jego odczuwania.
Możemy i powinniśmy zaakceptować jego obecność, możemy jednak nadal nie życzyć sobie jego przeżywania.

Cały powyższy wstęp jest odzwierciedleniem moich osobistych doświadczeń jako człowieka, lekarza położnika i jako kobiety.
Przyznam, że współpracując ze szpitalem, w którym dobrostan - zarówno fizyczny jak i psychiczny - rodzącej jest priorytetem i rozmaite sposoby łagodzenia bólu porodowego ze znieczuleniem zewnątrzoponowym (ZOP) włącznie są działaniami oczywistymi, nie zdążyłam zauważyć, jak bardzo problem znieczulenia do porodu jest w Polsce kontrowersyjny, pomimo, że pierwsze znieczulenie do porodu miało miejsce w 1847 roku.
Dopiero zbieranie materiałów do powyższego opracowania pozwoliło mi poznać skalę problemu. Widzę, że spierają się ze sobą specjaliści: położnicy z anestezjologami, położnicy pomiędzy sobą… Nie ma jedności wśród opinii publicznej pojmowanej jako szerokie kręgi społeczeństwa i jako najbliższe otoczenie przyszłej matki. Różne podejście do problemu znieczulenia w porodzie mają same kobiety - te które już rodziły i te które będą rodzić po raz pierwszy i kolejny. NFZ w ogóle nie dostrzega problemu i traktuje nadal ZOP jako usługę ponadstandartową.
Nie ma nadziei, że to ja będę osobą, której uda się rozstrzygnąć ten skomplikowany problem, postaram się jednak przedstawić w sposób możliwie przystępny wszystkie „za” i „przeciw” znieczulenia do porodu.
Wszyscy wiemy, że istnieje tzw. ”próg bólu”. Każdy człowiek odbiera bowiem bodźce w sposób subiektywny. Bodźce o obiektywnie takim samym natężeniu mogą wywołać krańcowo różne doznania. A co za tym idzie krańcowo różne reakcje. Mam tu na myśli reakcje, które uzewnętrzniamy w postaci zachowań, jak również wewnętrzne procesy stanowiące reakcję naszego organizmu na ból.
Autorzy zgodni są co do faktu, że potrzeba łagodzenia bólu u poszczególnych kobiet znacznie się różni i w znacznej mierze zależy od postrzegania bólu, uwarunkowań kulturowych a także od systemu wartości.
Osoby o bardzo niskim progu bólowym (tzn. odczuwające bodźce o obiektywnie małym nasileniu jako bardzo dotkliwy ból) mają skłonność do reakcji lękowych i zachowań w odczuciu otoczenia nieracjonalnych (jak to się mówi potocznie - tracą głowę). Z tego powodu nie potrafią świadomie uczestniczyć w realizacji ważnego zadania, jakim jest rodzenie dziecka, współpracować z personelem, wpadają w panikę. W efekcie dochodzi do przedłużenia się porodu, nieracjonalnej utraty sił, których braknie rodzącej w II okresie porodu oraz rozwinięcia się w organizmie matki szeregu reakcji zależnych już nie tylko od bólu, ale będących biochemicznym wykładnikiem strachu. W organizmie dziecka przedłużający się poród prowadzi głównie do niedotlenienia manifestującego się conajmniej niską punktacją w skali Apgar po porodzie.
W obrębie organizmu matki silny ból porodowy prowadzi do:
- wzrostu częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego i obwodowego oporu w naczyniach krwionośnych,
- naprzemiennych okresów szybkiego i wolnego oddychania. W fazie szybkiego oddychania dochodzi do tzw. zasadowicy. W stanie zasadowicy krew łatwo pobiera tlen w płucach, lecz trudno oddaje go w łożysku, co prowadzi do przejściowego niedotlenienia dziecka. Ponadto skutkiem zasadowicy jest obkurczenie naczyń macicznych (pogorszenie ukrwienia mięśnia macicy i osłabienia akcji skurczowej) i mózgowych (co może prowadzić do zawrotów głowy i omdleń).
- ból pojmowany jako stres wraz z towarzyszącym lękiem powodują wyrzut hormonów stresu, co nasila problem z ukrwieniem mięśnia macicy (redukcja nawet o 50%), przyspiesza przemianę materii i zużycie substancji odżywczych, zmniejszając ich dowóz do organizmu dziecka. Efekt - zaburzenia czynności skurczowej macicy, możliwość wystąpienia zaburzeń tętna płodu.
Z faktu uznania występowania obiektywnych, biochemicznych efektów działania bodźców bólowych i lęku na organizm rodzącej, wypływa ustalenie medycznych wskazań do zastosowania znieczulenia do porodu (analgezji porodowej).

dodano: 2006-10-10

strona 1 z 2                                  idź do : 2  

Portal maluchy.pl jest serwisem edukacyjnym. Informacje zawarte na naszych stronach służą wyłącznie celom informacyjnym. Wszelkie problemy muszą być konsultowane z odpowiednim lekarzem specjalistą. Autorzy i firma ITS MEDIA nie odpowiadają za jakiekolwiek straty i szkody wynikłe z zastosowania zawartych na stronach informacji lub porad.